# Ulcera peptica, sintomi e diagnosi

> Bruciore e dolore sono i sintomi tipici dell'ulcera peptica, una lesione del rivestimento interno dello stomaco o del duodeno.

- **Autore:** Dr. Luano Fattorini (Specialista in Gastroenterologia e Ecografia)
- **Pubblicato:** 2018-02-05
- **Aggiornato:** 2018-02-06
- **Tag:** 555,356,10,567,568,24,552,281,282,591,598,573
- **URL:** https://www.paginemediche.it/medicina-e-prevenzione/disturbi-e-malattie/ulcera-peptica

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## Cos'è l'ulcera peptica

L'ulcera peptica è una ferita (da "ulcus" = ulcera), una**lesione della parete interna del canale digestivo**, del suo rivestimento interno. Si presenta come una soluzione di continuo della [Mucosa](https://www.paginemediche.it/glossario/mucosa) con perdita, più o meno estesa, di sostanza; perdita che dal piano superficiale della mucosa si spinge oltre il livello della muscolaris mucosa, fino ad estendersi talvolta anche più oltre nella parete del tubo digerente e raggiungere la sottomucosa e la muscolaris propria.

Si definisce "peptica" (da "peptikòs" = digestivo) anche in analogia a "**pepsina**", una sostanza enzimatica la cui azione gioca un ruolo importante nella digestione e, in certi casi, nel determinismo della malattia. Una lesione più superficiale, che non raggiunga la muscolaris mucosa, è definita invece erosione.

**L'ulcera peptica può interessare tratti diversi dell'apparato digestivo** come esofago, stomaco, duodeno, ansa anastomizzata nei gastroresecati, diverticolo di Meckel nell'intestino tenue. Essa ha un'eziologia multifattoriale e si forma come risultato di uno squilibrio tra **fattori "aggressivi" e fattori "protettivi" della mucosa**. Aggressivi sono la pepsina e l'acido cloridrico, normalmente presenti in quantità e proporzioni variabili nel succo gastrico, mente i fattori protettivi sono rappresentati essenzialmente dalla barriera mucosa, una barriera di protezione costituita da muco, da bicarbonati e dalla buona normale irrorazione sanguigna tissutale.

Ma un ruolo importante nel meccanismo patogenetico dell'ulcera sappiamo essere giocato spesso dall'**infezione da Helicobacter pylori** (**H.P.**, dapprima denominato Campylobacter pylori), un germe la cui scoperta ha aperto orizzonti completamenti nuovi nella etiopatogenesi e nella [Terapia](https://www.paginemediche.it/glossario/terapia) dell'ulcera.

La scoperta del microorganismo ha rivoluzionato la terapia, determinando di fatto un forte calo degli ulcerosi negli ultimi 30 anni, soprattutto degli ammalati di [Ulcera](https://www.paginemediche.it/glossario/ulcera) duodenale, e riducendo drasticamente il numero degli interventi chirurgici e dei gastroresecati (di Billroth II) per ulcera.
 Molto probabilmente la malattia dipende anche dall'interazione tra i fattori genetici di virulenza del ceppo di H.P. (CagA, VacA) e la predisposizione genetica del soggetto ospite (il gruppo 0 pare per esempio più predisposto come alcuni aplotipi di HLA), oltreché altri fattori ambientali, dietetici e/o tossici (es. [tabagismo](https://www.paginemediche.it/benessere/casa-e-ambiente/tabagismo-un-danno-a-tre-dimensioni), caffeina, sostanze gastrolesive, [stress](https://www.paginemediche.it/benessere/corpo-e-mente/insonnia-e-stress-un-binomio-che-si-puo-sconfiggere), ecc..) caratteristici del soggetto stesso.

Ma, intendiamoci, l'ulcera peptica, gastrica o duodenale, può comparire anche in assenza dell'infezione da H.P.: infatti si parla di **ulcera H.P positiva oppure H.P negativa** a seconda della presenza o dell'assenza di Helicobacter Pylori.

È bene inoltre precisare che la presenza dell'Helicobacter Pylori nello stomaco determina sempre una malattia cronica, la [gastrite cronica](https://www.paginemediche.it/medicina-e-prevenzione/disturbi-e-malattie/gastrite-che-cos-e-quali-sono-i-sintomi-e-cosa-bisogna-fare), che può decorrere a lungo anche asintomatica (anche per tutta la vita) e che solo in una certa percentuale dei casi può sfociare in un'ulcera peptica (circa nel 15-20% dei casi) ma che circa l'80% di ulcere presentano infezione da H.P. e che l'ulcera gastrica rappresenta il più importante fattore di rischio per l'adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale.**L'infezione da H.P. è infatti la principale causa dell'ulcera peptica, gastrica e duodenale, del linfoma gastrico MALT e del cancro gastrico**. Non tutte le infezioni da H.P., però, portano a ulcera peptica, ma soltanto nel 10-20% dei soggetti infettati.

L'ulcera peptica perciò andrebbe più correttamente trattata nel quadro più generale delle Gastropatie. Le Gastropatie possono essere acute o croniche, da Helicobacter pylori e patologia correlata oppure da farmaci come le gastriti jatrogene o da stress, o da altri fattori e agenti gastrolesivi (alcool, [fumo di tabacco](https://www.paginemediche.it/benessere/bellezza-e-salute/fumo-i-rischi-per-il-cuore-e-i-vantaggi-per-chi-smette), caffeina, Citomegalovirus CMV, rotavirus ecc..).

I fattori genetici succitati inciderebbero significativamente sull'evoluzione della gastrite cronica, inattiva o attiva, in atrofica e in metaplasia, e sull'insorgenza di un’ulcera gastrica, o duodenale, oppure nelle sue complicanze. Possono far parte delle complicanze anche le varie forme di neoplasia benigna o maligna (es. linfoma, adenoma, GIST, adenocarcinoma gastrico), quest'ultima quasi esclusivamente limitata allo stomaco. In particolare l'ulcera gastrica pare riconoscere come maggiore fattore di rischio il fumo di sigaretta e l'alcool, mentre nell'ulcera duodenale il fattore di rischio predominante è proprio l'H.P.

## Epidemiologia

Il 10% della popolazione soffre nel corso della vita di ulcera peptica. Secondo gli ultimi dati,**l'ulcera gastrica colpisce attualmente il 2,5% della popolazione**, ma la percentuale è doppia negli uomini rispetto alle donne; l'ulcera duodenale colpisce circa l'1,8%, prevalentemente i più giovani.

Di coloro che presentano infezione da H.P. solo il 20% circa si ammala di ulcera peptica. Ma l'80% delle ulcere è causato dall'H.P. e il 20-30% della popolazione in occidente è infettato da H.P. Per quanto riguarda invece i Paesi in via di sviluppo, gran parte della popolazione risulta essere infettata da H.P., almeno fino al 70%.

Da qui **l'importanza e il ruolo dell'H.P. nella causa e nella diffusione dell'ulcera peptica** e conseguentemente l'importanza della sua eradicazione nella terapia dell'ulcera peptica, oltre che nella prevenzione delle gastriti croniche e del tumore dello stomaco.

**L'altra causa frequente dell'ulcera è l'assunzione di farmaci antiinfiammatori** (i FANS), i tanti altri medicamenti e agenti gastrolesivi e lo stress (compreso lo stress chirurgico). Il 25% di coloro che assumono FANS (antiinfiammatori non steroidei) presentano all'esame endoscopiche ulcere, ma la maggior parte di esse rimangono clinicamente silenti.

**I pazienti più a rischio sono gli anziani e i malati cronici** che assumono farmaci gastrolesivi per lunghi periodi (fans, cortisonici, anticoagulanti, aspirina anche a basse dosi) che perciò dovrebbero ricevere contemporaneamente dei gastroprotettori. Si calcola che la complicanza acuta più allarmante dell'ulcera – il sanguinamento digestivo, che implica una mortalità del 10% – colpisca un quarto degli anziani che fanno uso di FANS.

## Quali sono i sintomi di ulcera peptica

**Sintomi caratteristici dell'ulcera sono il bruciore e/o il dolore in epigastrio** (l'epigastrio è la parte superiore e centrale dell'addome), particolarmente intensi nelle prime ore della notte e che si attenuano con l'ingestione di cibo. Il dolore, soprattutto quando è intenso, può essere irradiato posteriormente al torace. A questi sintomi possono associarsi sensazione di peso epigastrico dopo il pasto (**dispepsia**), **nausea e/o vomito**. Non è raro che l'ulcera si manifesti in maniera atipica con vaghi dolori addominali o che addirittura non causi alcun sintomo.

Il dolore da ulcera è aggravato dalla pressione sull'epigastrio. Questo reperto è importante in quanto aiuta a distinguerlo dal dolore cardiaco, che può localizzarsi "allo stomaco" ma che non risente della palpazione profonda dell'epigastrio, e che comunque va sempre escluso adeguatamente in sede di primo intervento.

I sintomi dell'ulcera peptica sono differenti a seconda che si tratti dell'ulcera gastrica o duodenale. Il dolore epigastrico è comune ad entrambi, ma a volte non vi è sintomatologia o solo sintomi di scarsa rilevanza, come vaga dispepsia o aerogastria o senso di ripienezza postprandiale. **In taluni casi tuttavia l'ulcera peptica può essere asintomatica e magari presentarsi all'improvviso con un'emorragia o altra complicanza**.

L'ulcera esofagea meriterebbe poi un trattamento a parte a causa della particolarità dei meccanismi di insorgenza e della terapia, essendo spesso legata alla presenza di una malattia da reflusso gastro-esofageo.
 L'ulcera duodenale presenta per lo più dolore urente e iperacidità, pirosi, in genere a distanza di un certo periodo dal pasto (2-3 ore), nausea, aerogastria, [alitosi](https://www.paginemediche.it/benessere/bellezza-e-salute/alitosi-cause-e-rimedi-per-l-alito-cattivo); spesso il dolore si attenua o trova sollievo con l'ingestione di latte o cibo; talvolta il dolore epigastrico si presenta a digiuno e/o durante la notte.
 Nell'ulcera gastrica i sintomi sono rappresentati da dolore epigastrico profondo, sordo, talvolta irradiato posteriormente al dorso, un dolore che insorge precocemente, subito dopo il pasto o addirittura esacerbato dal pasto, inappetenza, senso di ripienezza, anemia, nausea e vomito, l'ingestione di cibo non reca sollievo.

La storia naturale dell'ulcera è quella di**una malattia che tende, specie se insufficientemente o non correttamente curata, a recidivare nel tempo** con periodi di riacutizzazione stagionale o a complicarsi all'improvviso con possibili e difficili emergenze.

Un quarto dei pazienti va incontro a complicanze severe, eventi acuti come l'emorragia (15-20 %) e/o la perforazione (2-10%), come la stenosi per esito fibrocicatriziale o ancora la perforazione e il coinvolgimento infiammatorio e necrotico del pancreas.

In alcuni soggetti, specialmente se non eradicati dell'H.P., o reinfettati, si possono sviluppare multiple ulcerazioni o episodi di recidiva di ulcera o ripetute complicanze come nella sindrome di Zollinger-Ellison o nel Gastrinoma. A questo proposito è bene segnalare l'importanza di un esame ancora poco conosciuto e utilizzato come il Gastropanel, che può rilevare la presenza di un eccesso di ipersecrezione acida, di ipertrofia delle cellule G antrali o di ipogastrinemia, oltreché l'eventuale esistenza di un terreno a rischio per ulcera e per neoplasie come la gastrite cronica o l'atrofia della mucosa, in tutto lo stomaco o in talune parti di esso.

## Quali esami fare per la diagnosi di ulcera peptica

Fino a pochi anni fa, in era pre-endoscopica, l'esame principale per la diagnosi dell'ulcera era l'esame radiologico con pasto baritato. Attualmente l'esame principale per diagnosticare con certezza l'ulcera è l'**endoscopia a fibre ottiche** (esofago-gastro-duodenoscopia o EGDscopia). È una indagine semplice e non rischiosa che consente anche di effettuare piccoli prelievi della mucosa per ricercare la presenza di Helicobacter Pylori o escludere la presenza di un tumore (necessario in caso di ulcera gastrica) o per la diagnostica delle gastriti croniche. Ma la Radiologia non è soppiantata, rimane utile ed in alcuni casi necessaria.

**L'esame endoscopico ha una sensibilità del 95 -100% di individuare la patologia ulcerosa**e inoltre permette di eseguire eventuali biopsie o trattamenti di emergenza, come nell'emorragia. Importante l'endoscopia anche nel riconoscere, classificare e monitorare casi di gastrite cronica e di atrofia della mucosa. Inoltre, nei centri particolarmente attrezzati, L'Esofagogastroduodenoscopia permette oggi di procedere anche alla diagnosi più accurata di patologie eventualmente associate o sospette, tramite metodiche innovative come la cromoendoscopia con l'utilizzo di colorazioni vitali.

**L'endoscopia è necessaria nei pazienti di età superiore ai 45 anni**, al fine di escludere la presenza di un tumore. Nei pazienti più giovani, soprattutto se con sintomi tipici, è possibile eseguire anche solo un test per la ricerca dell'Helicobacter Pylori: in caso di positività la presenza di ulcera è più probabile.

La ricerca del batterio può essere effettuata con vari tests, test invasivi (test rapido all'ureasi, l'esame istologico e l'esame colturale) e test non invasivi (C-urea Breath test, il [test sulle feci](https://www.paginemediche.it/medicina-e-prevenzione/esami/analisi-delle-feci-che-cos-e-e-quando-si-esegue) e la sierologia).

Il più noto è il test del respiro all'urea marcata (**Urea Breath Test**). Per effettuare questa prova, il paziente deve bere un liquido contenente urea marcata con un isotopo non radioattivo del carbonio [C13] e quindi soffiare a tempi diversi in una provetta. La presenza di infezione si stabilisce misurando la concentrazione del C13 nell'aria emessa col respiro.

Un altro test molto impiegato è la **ricerca di anticorpi anti-Helicobacter Pylori** che viene solitamente eseguita su sangue, ma ha l'inconveniente di non far distinguere un'infezione in atto da una pregressa. La ricerca dell'antigene di H.P. nelle feci è invece molto più utile e attendibile, e può essere effettuata anche sulla saliva o su feci.
 Da notare che la ricerca nelle feci dell'antigene dell'H.P. risulta avere una sensibilità e specificità superiori al 95%, comparabile perciò all'urea breath test e superiore al test rapido all'ureasi, più invasivo, perendoscopico, che non supera i valori di 90-95%.

Solo l'esame culturale, invasivo e raramente utilizzato, è di attendibilità superiore e potrebbe raggiungere il 99%. Ma è riservato a pochi casi particolari.

Da ricordare, ancora una volta, il Gastropanel, cioè l'indagine di laboratorio diagnostica dello stato della mucosa gastrica, che rileva il dosaggio del pepsinogeno I e pepsinogeno II e loro rapporto, la gastrinemia e gli anticorpi anti H.P. nel sangue.

## Quali sono gli stadi dell'ulcera peptica

L'ulcera peptica è una patologia a carattere recidivante, con caratteristiche riacutizzazioni al cambio di stagione e soprattutto in occasione di stress. Una corretta terapia è in grado di ridurre la tendenza a recidivare della malattia.

In assenza di adeguato trattamento possono insorgere complicanze che possono essere così classificate:

- **emorragia**: l'ulcera può erodere vasi sanguigni e causare emorragie che si manifestano con emissione di [feci nerastre color della pece](https://www.paginemediche.it/medicina-e-prevenzione/disturbi-e-malattie/feci-i-significati-della-cacca) (melena) o con vomito scuro, "a posa di caffè", o ematico (ematemesi);
- **perforazione**: avviene quando l'ulcera interessa tutto lo spessore della parete gastrica o duodenale e si apre nella cavità peritoneale. A tale evento segue immediatamente l'infiammazione acuta del peritoneo (peritonite) che si manifesta con dolore addominale violento e occlusione intestinale;
- **penetrazione**: avviene quando il processo escavante ulcerativo, superata la parete intestinale, penetra in un organo vicino (più frequentemente il pancreas);
- **stenosi pilorica**: l'ulcera localizzata nella parte terminale dello stomaco o nel canale che mette in comunicazione stomaco e duodeno (piloro) può determinare un restringimento di tale canale con conseguente incapacità a svuotarsi dello stomaco (ristagno gastrico);
- **cancerizzazione di ulcera gastrica.**

## Ulcera peptica: qualche consiglio

Nel caso sia stata diagnosticata un'ulcera peptica, è importante conoscere alcune nozioni di base.

**Non è necessario seguire una dieta particolare**(è inutile la cosiddetta "dieta in bianco" un tempo frequentemente consigliata); basta mangiare sano, equilibrato e osservare ritmi e tempi regolari dei pasti. Inoltre:

- **è sicuramente dannoso fumare sigarette**, in quanto riduce la probabilità di cicatrizzazione dell'ulcera; danneggia ulteriormente la mucosa gastrica e incide negativamente sul cardias e sul tono dello sfintere esofageo inferiore.
- Bisogna**evitare o limitare il consumo di alcoolici** **e di bevande eccitanti** quali caffè, the, cola; evitare acqua gassata, i pasti copiosi e certi alimenti come brodo di carne, salse di peperoni, pomodori, sughi cotti in olio o burro o margarina, agrumi, dolci raffinati, troppa cioccolata, menta, cibi piccanti, salumi e insaccati, fritture, carni bollite o stracotte, tonno in scatola, frutta secca. Utili invece la [liquirizia](https://www.paginemediche.it/benessere/alimentazione-e-dieta/liquirizia-proprieta-terapeutiche-usi-e-controindicazioni), la carne magra, la banana, l'aglio, il cavolo, la frutta non acida, fresca o cotta, per taluni anche le spezie e il peperoncino, pane sul tostato o senza mollica, yogurt, pesce fresco, affettati, formaggi e grana padano. Con moderazione vino, menta, agrumi, peperoni, latte scremato, pepe; consentiti pasta, riso, patate, frutta matura e verdura di stagione.
- È assolutamente da **evitare l'assunzione di farmaci gastrolesivi** (tipo antinfiammatori non steroidei, cortisonici, ecc) in quanto possono aggravare il processo ulcerativo determinando complicanze (soprattutto emorragie); se sono assolutamente necessari utilizzare gastroprotettori.
- È opportuno seguire scrupolosamente la terapia appropriata.
- Sottoporsi alla ricerca dell'Helicobacter Pylori fino ad accertarne la avvenuta effettiva eradicazione.
- Evitare le occasioni di stress.
- Consultare periodicamente il proprio medico e avvalersi della competenza del gastroenterologo di fiducia.

## Gli approcci terapeutici all'ulcera peptica

La terapia medica si basa sull'uso di vari di farmaci. Anzitutto i**farmaci antisecretori**che bloccano la produzione di acido gastrico. Questi farmaci sono gli anti-H2 (tipo ranitidina), oggi ormai quasi del tutto soppiantati dai più recenti ed efficaci inibitori della pompa protonica IPP (lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo, ecc..). 

Quando l'ulcera peptica è causata, come spesso accade, da una infezione da Helicobacter Pylori, agli IPP si associano, per l'eradicazione dell'infezione, alcuni antibiotici in combinazione (es. amoxicillina + claritromicina + IPP) o altre sostanze a seconda dei protocolli adottati, per un breve e limitato periodo di tempo. Talvolta accade però che il tentativo di eradicazione fallisca e che l'infezione persista, a causa di una resistenza agli antibiotici impiegati, resistenza che più frequentemente è risultata essere alla claritromicina.

In tali casi occorre passare ad altre combinazioni (in triplice terapia") di antibiotici: amoxicillina + metronidazolo oppure (o successivamente) a levofloxacina + amoxicillina; oppure  in terapia concomitante con claritro + metronidazolo + amoxicillina.

La più recente composizione proposta, in quadruplice terapia, è costituita (anche compresa in unica confezione commerciale) da bismuto subcitrato potassio + amoxicillina + tetraciclina, sempre associata a inibitori di pompa protonica (IPP).

La terapia così indicata va continuata per 10-14 giorni. Dopodiché si continua la sola terapia con IPP. **È importante naturalmente accertare la avvenuta eradicazione tramite l'appropriata indagine di laboratorio di controllo**. Se l'eradicazione è stata efficace di solito si continua per un periodo di tempo limitato, più o meno lungo a seconda dei casi, la terapia con IPP fino a stabilizzazione delle condizioni cliniche. Non è più usata, se non a giudizio del medico in casi particolari, la terapia a lungo termine quasi di regola, adottata in passato.

Oltre ai medicamenti suddetti esistono molte altre molecole e prodotti farmaceutici il cui utilizzo trova frequente riscontro nella pratica medica, ad integrazione delle terapie sopra indicate o per far fronte a particolari disturbi organici o funzionali associati alla malattia ulcerosa. Si possono associare gli antiacidi, ne esistono di numerose varietà (es. idrossido di alluminio e di magnesio) come sintomatici per tamponare momentaneamente l'acidità, e i protettori di mucosa per ostacolare il danno acido e favorire la cicatrizzazione dell'ulcera; il magaldrato, il sodio alginato e il magnesio alginato, il potassio bicarbonato.

Altre molecole utili e spesso utilizzate nella terapia dell'ulcera, nelle sue possibili e varie presentazioni cliniche ed aspetti sintomatici, sono il sucralfato per la sua azione protettrice e riparatrice della mucosa, come pure il misoprostol come citoprotettivo o il bismuto colloidale o l'acido jaluronico e la cheratina idrolizzata, i procinetici come levosulpiride o domperidone per favorire lo svuotamento gastrico, gli antimeteorici contro il meteorismo. Promettenti infine i **probiotici**secondo le ultime vedute, con interessanti prospettive terapeutiche.

In presenza di sintomi di "allarme" quali melena o ematemesi è importante l'immediato ricovero in Ospedale.

La**terapia chirurgica**, in passato molto impiegata, trova ormai indicazione solo per il trattamento di complicanze gravi e altrimenti non superabili (perforazione, stenosi pilorica, emorragia non controllabile con terapia medica o endoscopica). Naturalmente l'early gastric cancer, o cancro iniziale, e comunque la cancerizzazione di un'ulcera impongono una decisa, tempestiva e adeguata soluzione chirurgica.

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*Fonte: [Paginemediche](https://www.paginemediche.it) — contenuto a scopo informativo, non sostituisce il parere del medico.*