Dr. ALESSANDRO IADANZADottore Premium

Specialista in Cardiologia e Cardiologia interventistica

Medico Ospedaliero
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09 AGO 2019

Forame ovale pervio (PFO) e chiusura per via percutanea

Forame ovale pervio (PFO) e chiusura per via percutanea

Il termine Forame Ovale Pervio (PFO) indica un'anomalia cardiaca in cui la comunicazione tra l’atrio destro e quello sinistro avviene a livello della fossa ovale tra septum primum e septum secundum. Si tratta di una condizione che interessa circa il 30% della popolazione ma che durante lo sviluppo del feto è da considerarsi assolutamente normale. In questo periodo i polmoni non sono attivi e l’apertura che presenta il cuore è fondamentale per il passaggio del sangue dalla parte destra a quella sinistra del muscolo cardiaca. Alla nascita l’attività polmonare diventa pienamente funzionante, la pressione atriale sinistra diventa leggermente superiore a quella destra addossando al forame ovale una piccola membrana chiamata septum primum. Entro il primo anno di vita, questa membrana si salda alla parete e la chiusura diviene permanente.

Quando la membrana non si salda alla parete e la chiusura non è completa, si parla di forame ovale pervio ovvero aperto. In condizioni normali, il forame ovale pervio non comporta particolari complicazioni; discorso diverso, invece, se si crea un aumento di pressione nell’atrio destro. In questo caso il sangue venoso potrebbe mescolarsi al sangue arterioso del ventricolo sinistro e potrebbero verificarsi embolie e ictus.

I soggetti a rischio PFO

Una condizione di forame ovale pervio può interessare in particolar modo:

  • i soggetti di età inferiore ai 65 anni, colpiti da uno o più episodi di ischemia cerebrale la cui causa rimane sconosciuta;
  • le persone che fanno immersioni subacquee maggiormente a rischio di malattia di decompressione.

Quando fare l'esame per la diagnosi di forame ovale pervio?

Il PFO non presenta alcuna anomalia durante l'esame fisico e radiologico né all'elettrocardiogramma. Molti pazienti non sanno di avere questo difetto cardiaco in quanto raramente dà origine a manifestazioni patologiche.

La diagnosi di forame ovale pervio viene effettuata attraverso esami con mezzo di contrasto e con l’utilizzo di ultrasuoni; grazie a questi strumenti è possibile valutare lo stato del muscolo cardiaco e del flusso di sangue. In particolare, viene iniettata al paziente una soluzione salina contenente microbolle che, attraverso l’ecocardiografia con ecocontrasto, possono rivelare un’eventuale anomalia. 

Una tecnica alternativa è l’Ecocardiografia Transesofagea color doppler, che si esegue introducendo una sonda in esofago dopo aver sedato il paziente.

Episodi di ischemia cerebrale da sospetta "embolia paradossa"

Numerosi studi hanno confermato un’associazione tra la presenza di un forame ovale pervio e il rischio di embolia paradossa o di episodi di ischemia cerebrale. Rispetto ai soggetti senza PFO, i pazienti che presentano questa anomalia cardiaca hanno un rischio di soffrire di un evento trombo-embolico quattro volte più elevato mentre diventa 33 volte maggiore nei pazienti che hanno sia il PFO che un aneurisma del setto interatriale. Inoltre, è stato evidenziato come i pazienti con PFO ed embolia paradossa hanno un rischio aumentato di future recidive di ischemia cerebrale.

L'embolia paradossa può essere causa di ischemia cerebrale nei seguenti casi:

  • assenza di una fonte trombo-emboligena nelle sezioni cardiache di sinistra;
  • possibilità di uno shunt (passaggio di sangue) tra la parte destra e sinistra del cuore;
  • presenza di un trombo nel sistema venoso o nell'atrio destro.

Il rilevamento di un trombo all'interno del PFO è raro per cui la diagnosi di embolia paradossa viene generalmente supposta. Le condizioni che in presenza di un PFO determinano un'embolia paradossa sono:

  • un aumento cronico della pressione nell'atrio destro con conseguente shunt destro-sinistro (ipertensione polmonare, BPCO, embolia polmonare);
  • un aumento transitorio della pressione atriale destra che si verifica al termine di un aumento della pressione dell'aria nei polmoni (manovra di Valsalva, tosse, immersioni);
  • differenze cicliche della pressione tra i due atri con transitori shunt tra l'atrio destro e il sinistro.

Profilassi contro l'embolia paradossa in presenza di PFO

In presenza di un forame ovale pervio o di un aneurisma del setto interatriale in soggetti non interessati in precedenza da ischemia cerebrale, non vi è bisogno di una terapia farmacologica di profilassi. Diversamente, ai pazienti con PFO già colpiti da ictus cerebrale o da attacco ischemico transitorio (TIA) dalle cause non note si consiglia di seguire una terapia con anticoagulanti orali o antiaggreganti piastrinici, allo scopo di prevenire recidive tromboemboliche.

Forame ovale pervio e cefalea con aura

L’emicrania con aura colpisce circa il 50% delle persone con forame ovale pervio. Una delle cause di questa particolare forma di mal di testa potrebbe essere attribuita a degli ormoni (prodotti in quantità maggiori nella donna) normalmente filtrati a livello polmonare. In caso di PFO, questi ormoni passano nel ventricolo sinistro del cuore per poi arrivare al cervello dove danno origine all’attacco di emicrania. La cura più avanzata consiste nella chiusura percutanea del difetto interatriale grazie alla quale si ottiene la scomparsa del disturbo nel 60% dei casi.

Malattia da decompressione dopo immersioni subacquee

Le bolle gassose che si formano dopo un’immersione subacqua si arrestano a livello dei capillari polmonari e vengono a poco a poco espulse con la respirazione, non provocando particolari disturbi. In presenza di PFO, l’attività polmonare di blocco sarebbe vana e le bolle riuscirebbero a entrare nel circolo arterioso. Se poi la decompressione è stata inadeguata, le bolle presenti potrebbero bloccare i polmoni, far aumentare la pressione nell’atrio destro e spingerne una certa quantità nel sistema arterioso. La stessa cosa si potrebbe verificare anche con la manovra di Valsalva: aumenta la pressione nella parte destra del cuore e può incrementare il passaggio di sangue in caso di forame ovale pervio o di un altro difetto a livello del setto interventricolare.

Attenzione, inoltre, a cambi di posizione e orientamento troppo rapidi, stress termici, tosse, mute e cinghiaggi eccessivamente stretti: anche questi potrebbero comportare un improvviso aumento di pressione.

Chiusura per via percutanea del PFO mediante "AMPLATZER PFO Occluder"

Questa tecnica, svolta in un laboratorio di emodinamica, prevede l’introduzione di un catetere e di un tubicino in una vena (in genere quella femorale). Durante la procedura è possibile eseguire un ecocardiogramma transesofageo (ETE) per aiutare il cardiologo interventista a posizionare correttamente l’ombrellino (AMPLATZER PFO Occluder) a livello del PFO.

L’ombrellino più utilizzato per chiudere il PFO è in genere quello da 25 mm di diametro; viene avvitato sul catetere, inserito nel tubicino e spinto attraverso il PFO. Successivamente viene posizionato l’ombrellino in modo che i due dischi si aprano sia sull’atrio sinistro che su quello destro e rilasciato definitivamente nel cuore.

Vengono, infine, rimossi sia il catetere sia l’introduttore venoso e se utilizzata la sonda transesofagea. L’intervento, meno invasivo di una procedura chirurgica a torace aperto, dura circa 1-2 ore.

Cosa aspettarsi dopo la procedura

In assenza di complicazioni e dopo un ecocardiogramma di controllo, il paziente potrà essere dimesso il giorno seguente l’intervento e il periodo di convalescenza non sarà particolarmente lungo. Il paziente dovrà seguire una terapia farmacologica che in genere è antiaggregante piastrinica e prevede l’associazione di acido acetilsalicilico e clopidogrel per almeno 3 mesi. In caso di effetti indesiderati, è opportuno consultare il medico ed evitare di agire in autonomia, sospendendo la terapia.

È importante, infine, sottoporsi alle visite di controllo, soprattutto nel primo anno dopo l’intervento.

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Chi sono
Medico-Chirurgo Specialista in Cardiologia, Interventistica Cardio-Vascolare e Strutturale. Dirigente Medico Azienda Ospedaliera Universitaria - Siena Docente Scuola Specializzazione in Malattie Cardiovascolari Università di Siena Membro Consiglio Direttivo Regionale ANMCO Fellow Società Cardiologia Invasiva (GISE) Socio Società Europea Cardiologia Invasiva (EAPCI)
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