20-07-2017

Trattamento della colestasi

Gentillissimo/a dottore/ressa, scrivo a nome di mia madre (53 anni, altezza 1,65 m, peso 51 kg). Nel maggio 2016 è stata sottoposta a un intervento di gastrectomia totale con colecistectomia e linfoadenectomia con diagnosi di adenocarcinoma gastrico G2 infiltrante la parete fino alla sottosierosa (pT3 pN3a, linfonodi positivi 7/17). Dopodiché il decorso chirurgico è stato complicato da fistola duodenale e fistola biliare coledocica (per un totale di 5 operazioni in 2 mesi). Comorbidità: ictus nel 2000, ulcera gastrica, ipertensione arteriosa.
In considerazione dello stadio della malattia vi era indicazione a chemioterapia adiuvante, ma la tac total body con e senza mdc ha mostrato soltanto: un nodulo di 10 mm compatibile con angioma nel VII segmento epatico e nodulazione calcifica di 6 mm al VI segmento, lieve ectasia delle vie biliari e falda di versamento pericardico di 7 mm. Non è stata ritenuta necessaria la chemioterapia adiuvante. L'ecocardiogramma con FE risulta regolare.
Nel dicembre 2016: AST 216, ALT 318, gamma GT 1482, ALP 963. È stato aggiunto Ursobil HT in terapia (ticlopidina, atorvastina 20, ebastina leva, targin 5/ 2,5,valtarsan 80/12,5) con diagnosi di infiammazione delle vie biliari, 5 giorni di ceftraxione e unico picco di febbre di 38,3. A gennaio 2017: GOT 43, GPT 68, FOSFATINA ALCALINA 568, GAMMA GT 809, HAV igG presenti, emoglobina (%) 76,3, ematocrito 35,4%. A febbraio è stato rimosso il tubo di kehr, con colangiografia ottima, globuli rossi 3.730, emoglobina (gr) 11,4, emoglobina (%) o 71,3, ematocrito 34,8, GOT 44, GPT 73, fosfatina alcalina 340, GAMMA GT 365. Per l'anemia è stato indicato dobetin 5000 ogni 15 giorni e ferrograd per una settimana, senza cambiamenti significativi nel mese di marzo e di aprile.
A marzo 2017 globuli rossi 3.840, emoglobina 11,8, emoglobina (%), ematocrito 35,7, GOT quasi in norma 36, GPT 60, fosfatina alcalina 360, picco di febbre 38,1 con concomita ripetizione di ferrograd per una settimana. Il tutto si accompagna ad un prurito pressoché costante da una serie di mesi, oltre a una costante sonnolenza (targin?) e debolezza generale nonostante si dedichi un'alimentazione variegata e tipicamente mediterranea (e ricca di spinaci, lenticchie, fegato e carne rossa).

Il 12 aprile gli esami del sangue vedono un brutto peggioramento: globuli rossi 3.890, emoglobina 11,8, emoglobina % 73,8, ematocrito 35,4, birilubina totale 1,45, birilubina diretta 1,16, birilubina indiretta 0,29, GOT 85, GPT 161, fosfatina alcalina 1919, gamma gt 1749, CA 125 46,6. Il 13 aprile episodio febbrile di 38,0, leggero ittero agli occhi. Il 14 aprile niente febbre, ittero moderato generalizzato. È stato effettuato un nuovo prelievo per la birilubina: totale 3,02, diretta 2,39, indiretta 0,63 ed è stato consigliato amoxicillina per 4/5 giorni, rifare prelievo birilubina dopo l'antibiotico ed eventualmente fare visita specialistica chirurgica ed epatologica. Il 30 gennaio è stata anche effettuata una visita epatologica con consiglio di campionamento microbiologico da bilicoltura (che non è stato effettuato durante la rimozione del tubo di kehr).

A questo punto mi chiedo è possibile che nel 2017 non si riesca a gestire una colestasi facendo correre il rischio ad una persona di fargli alterare il fegato o di farle assaporare di tanto in tanto il gusto di una bella peritonite biliare o di uno shock settico? Sono molto rabbioso, anche perché dopo ciò che ha passato mia madre l'unica cosa che merita è una risoluzione tempestiva del problema. Aspetto un riscontro. Grazie a tutti voi.

Risposta di:
Prof. giorgio enrico gerunda
Specialista in Chirurgia dei trapianti e Chirurgia dell'apparato digerente
Risposta

Gentile signore la mamma avrebbe dovuto fare della chemioterapia perché i linfonodi erano infiltrati dal tumore anche se la PET postoperatoria era negativa. La fistola biliare nonostante il Kehr ha determinato delle condizioni per cui la bile ha difficoltà ad uscire dal fegato. È necessario fare una colangio risonanza per verificare se è presente un restringimento alla via biliare e quindi nel caso venga confermato (come è altamente probabile) effettuare un intervento di dilatazione per via transepatica o per via endoscopica se fattibile. Gli esami del sangue indicano questo. Mi faccia sapere. Cari saluti Gerunda

TAG: Epatologia | Fegato | Gastroenterologia | Tumori
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