L’ESPERTO RISPONDE

Buon giorno. mi permetto di sottoporle il caso di

Buon giorno. Mi permetto di sottoporle il caso di mia mamma, 72 anni, per chiederle se potrebbe essere utile sottoporla ad uno studio elettrofisiologico. Questo il suo "quadro storico": 12/8/94 – Visita cardiologica PA 170/100 per episodi di cardiopalmo - E.C.G Ritmo sinusale, conduzione AV nella norma, non significative alterazioni della ripolarizzzazione Consigliato seloken r ½ cp al dì
19/6/2001 Controllo cardiologico in seguito a visita neurologica del 17/6/2001 che riscontra ipertensione e polso aritmico con conseguente sospensione di Limbitril. La trerapia antipertensiva in corso: Seloken ½ cp x 2 al dì + Moduretic ½ cp. dì
P.A. 180/120 – Polmoni nella norma. Cuore: toni ritmici- Pause libere. Presenti polsi arteriosi periferici.
ECG: RS a 69 b/m Tracciato normale. Alla registrazione prolungata isolate extrasistoli sopraventricolari. Compenso cardiaco in assenza di stenocardia. Consiglio sotalex ½ cp x 2 al dì – blopresid 1 cp ore 9
14/9/2001 al controllo neurologico: polso aritmico 56 (assunto solo ½ cp di sotalex al mattino) sindrome depressiva minore con fenomeni di somatizzazione ansiosa, sostituisce sereupin cp con deniban cp 1 sera – Ansiolin gocce al bisogno
18/9/2001controllo cardiologico: cardiopalmo veloce. PA 130/85 Polmoni nella norma. Cuore: toni ritmici interrotti da battiti anticipati. Pause libere -ECG : RS a 89 b/m isolate extrasistoli sopraventricolari. Tracciato per il resto nella norma
Terapia: blopresid ½ cp. al dì e sotalex ½ cp il mattino
19/12/2001 P.A. 130/85 presenti i polsi arteriosi periferici. Polmoni nella norma. ECG RS a 60 b/m Tracciato nella norma. Buon compenso cardiaco in assenza di stenocardia. Consigliata terapia: Blopresid 1 cp/dì e sotalex ½ cp/dì
31/01/2002 doppler venoso arti inferiori varici venose con incontinenza perforante di cocker a dx curata con clexane 0,4 die sottocute x 10 giorni e successivamente antigreg 1 cp 2 volte al dì x 30 gg . inoltre x 8 giorni ciproxin500 2 al dì, con mepral 1 cp al dì
25/02/2003 :tromboflebite ascendente safena maior dx clexane 0,6 – 2 volte dì x 30 gg.
26/02/03 stabile il processo trombotico non si è esteso 28/02/03 idem - 07/03/2003 maggior fenomeno di ricanalizzazione safena . Continua Terapia fino fine marzo e poi antigreg 1 cp x 2 al dì
01/04/04 ricoverata in cardiologia x dispnea ingravescente in corso di Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare: asintomatica per cardiopalmo. Questa la lettera di dimissione dall’ospedale
“Si dimette in data odierna la ……., ricoverata presso la nostra divisione in data 01.04 per dispnea ingravescente in corso di fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare; la paziente era asintomatica per cardiopalmo.

AlI’Rx torace dell’ingresso: polmoni poco espansi in relazione allo scarso inspirio. diffusa accentuazione del disegno interstizio-vascolare, con i li ampliati e sfumati, come nelle condizioni di stasi del piccolo circolo. Non lesioni pleuro-parenchimali in atto. Cuore apparentemente aumentato di volume, aorta nei limiti.

La paziente è stata trattata con furosemide ev e con lanoxìn per il controllo della frequenza cardiaca non essendo possibile il tentativo di cardioversione a ritmo sinusale (non è possibile stabilire la data d’insorgenza della FA). All’ecocardiogramma. Ventricolo sinistro di dimensioni ai limiti superiori della norma (DTD=57mm, SIV=11mm) lievemente ipertrofico e diffusamente ipocinetico. Insufficienza mitralica di lieve entità. Insufficienza tricuspidale lieve con PAPs=4OmmHg.

La paziente è attualmente asintomatica, in buon compenso emodinamico. E’ presente fibrillazione atriale a media risposta ventricolare. Verrà sottoposta a tentativo di cardioversione elettrica dopo almeno 4 settimane di buona anticoagulazione (I.N.R. da mantenere tra 2.0 e 3.0).



Si dimette con la seguente diagnosi:

- Scompenso cardiaco congestizio in corso di fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare.

- Cardiopatia ipertensiva - ipocinetica. PE=40%.

- Ipertensione arteriosa.

- Sindrome ansioso-depressiva



Si consiglia di proseguire con Ia seguente terapia:

- Triatec 5mg lcpx2 ore 7-21.00

- Lanoxin 0,125mg 1cp ore 8.00

- Luvion5Omg l cp ore 15.00

- Lasix 25 mg 2cp + lcp ore 7-18.00

- Dilatrend 6,25mg lcpx2 ore 8-20.00

- Coumadin sec. I.N.R. (da mantenere tra 2,0 e 3,0)ore 15

- Deniban l cp ore 21.00

- Ansiolin l2gcc ore 8.00



Si programma visita di controllo + ECG in data 04.05.04 alle ore 14.30.” - 04/05/2004 al controllo: ECG : FA con RV ca 110b7m EA sc PA 130/80 – Polmoni nella norma. Cuore: toni aritmici accetabili – Pause libere – compenso cardiaco -Conferma terapia sostituendo lanoxin 0,125 con lanoxin 0,25

17/06/2004 : radiografia torace; radio esofago con contrasto; ecocardiogramma color doppler - Eseguita cardioversione elettrica esterna con ripristino del ritmo sinusale - 22/06/2004 ECG Ritmo sinusale con occasionali complessi ectopici prematuri – anormalità aspecifiche onda T – frequenza 60 bpm – Intervallo PR 178 ms – Durata QRS 106 ms – QT/QTc 410/410 ms – Assi P-R-T 73-2-50
Dimessa con terapia seguente

- Ritmo beta 80 mg ore 8 - 20.00

- Triatec HCT 5 ore 8

- Triatec 5 ore 20

- Coumadin sec. I.N.R. (da mantenere tra 2,0 e 3,0)ore 16

- Zyloric 300 ½ c ore 18

- Deniban ore 20

- Ansiolin l2gcc al bisogno

- Lasix 2 alla settimana

Dieta iposodica – ipocalorica – ipolipidica



06/07/2004 - al controllo cardiologico ECG Bradicardia sinusale a 52 bpm . Aspecifiche turbe della ripolarizzazione ventricolare . PA 120/70 – Polmoni nella norma - cuore : toni ritmici – pause libere – compenso cardiaco – prima di sospendere coumadin controllo holter ecg fra 20 gg e visita cardiologica con ecg fra 45 giorni

27/07//2004 holter refertato: ritmo sinusale normofrequente F.V.M. 51 b/m - alcune extrasistoli sopraventricolari anche ripetitive -oltre mille extrasistoli ventricolari polimorfe non ripetitive - non alterazioni nella fase di ripolarizzazione
05/08/2004 day ospital per polipo endometriale con esame istologico (anestesia locale) : polipi fibroghiandolari dell’endometrio con focali atipie ghiandolari. Consigliato di ripetere prericovero e valutazione anestesiologica x eventuale intervento. (eseguita anestesia locale)
26/08/2004 visita cardiologica di controllo ed ecg – toni ritmici normofrequenti – non edemi – non stasi polmonare - ECG : R.S. normocondotto – QT allungato - Non controindicazioni alla sospensione coumadin. Follow up con ecg holter ogni 3-4 mesi
Terapia:
- Ritmo beta 80 mg ore 8 - 20.00
- Triatec HCT 5 ore 8
- Triatec 5 ore 20
- TIKLID a pranzo
- Zyloric 300 ½ c ore 18
- Deniban ore 20
- Ansiolin l2gcc al bisogno
- Lasix 2 alla settimana
5/10/2004 Intervento di isteroscopia + curettage. Lasciata senza Triatec e Sotalolo. Solo gocce di nefedicor sottolinguali x abbassare pressione . Lunga attesa, preparazione e ritorno in stanza, rinvio dopo tre ore e, prima di entrare in sala operatoria, fibrillazione, rientrata con cordarone. (anestesia locale)
Esame istologico : polipi fibroghiandolari dell’endometrio (istmico)
Visita di controllo ad un mese di distanza.

20/10/2004 - controllo ecocardiogramma: aorta : cuspidi ispessite
atrio sin.: moderatamente dilatato (49 ) - Valvola mitrale: lembi ispessiti – moderato rigurgito - Cavità ventricolare sin: alterato rilasciamento diastolico. Lieve e diffusa ipocinetica - Atrio dx : normale - V.tricuspide: normale - Ventricolo dx : normale - V. polmonare : normale
Conclusioni: cardiopatia ipocinetica con funzione globale contrattile lievemente ridotta . FE =45%

1/12/2004 Controllo US T.V. endometrio = 5-6 mm spessore . Ripetere controllo trimestralmente
4/12/2004 pronto soccorso per dolori addominali. Fibrillazione
Dopo Cordarone 1 fiala e mezza circa RS regolare, ripol. Normale
Dal 5/12/2004 -al - 11/01/05 Ricovero x intervento in urgenza come da lettera seguente………. ricoverata in questa Divisione il 05/12/04. per dolore addominale, vomito ed iperpiressia. in paziente obesa con FA cronica e diverticolosi del colon.
All’ingresso la paziente è stata sottoposta a:
• Rx addome: distensione gassosa di alcune anse del tenue ai quadranti di sinistra
• TC addome: aria libera nei quadranti di sinistra e marcato restringimento del sigma come da stenosi infiammatoria
• E.c.g.: RS. bigeminismo ventricolare
Dopo una valutazione cardiologica preoperatoria (ed inizio successivo di terapia antiaritmica e diuretica sotto monitoraggio e.c.g. in telemetria) la Sig è stata sottoposta. in urgenza. a laparotomia esplorativa. Il reperto intraoperatorio è stato di ascesso paracolico sx da perforazione del sigma, per il quale si è proceduto a resezione del sigma e confezionamento di colostomia iliaca sx terminale sec. Hartmann (esame istologico: perforazione del sigma con periviscerite da corpo estraneo - frammento di osso). Il decorso postoperatorio è stato complicato da episodi tachiaritmia, (FA parossistica, flutter). per cui è stata instaurata la necessaria terapia medica, e da deiscenza parziale (da infezione locale) della colostomia. In considerazione dell’esame istologico e delle buone condizioni della paziente. si è concordato di procedere direttamente (dopo studio del colon residuo con rx clisma opaco, negativo per patologia residua) ad intervento di ricanalizzazione, eseguito in data 22/12 mediante anastomosi colon discendente-retto e chiusura della colostomia.
Il successivo decorso postoperatorio è stato regolare. fatta eccezione per una modesta suppurazione della laparotomia. attualmente medicata con zaffo iodoformico; inoltre è da segnalarsi depressione del tono dell’umore, in terapia come a domicilio (problema pre-esistente). La paziente viene quindi dimessa con i seguenti consigli:
• Dieta leggera
• Coumadin cps sec INR (attualmente INR = 2,15 con 1/2cp) mantenendo un range terapeutico tra 2 e 3 (Target= 2.5).
• Controllo cardiologico ambulatoriale fra un mese, per valutare se proseguire con terapia anticoagulante. previa prenotazione al CUP
• Medicazioni quotidiane della ferita laparotomica. apponendo piccola garza iodoformica nella parte distale della ferita.
• Eventuali controlli chirurgici, se ritenuti necessari, presso i Poliambulatori. previo appuntamento telefonico al CUP (oppure chiedendo una valutazione chirurgica presso l’ambulatorio di Palazzolo. il martedì pomeriggio)
• Deniban lcp: Ansiolin gtt 15 Lanoxin 0,125 l cp; Mepral 1cp.
• Potassio e calcio per os per altri 4-5 gg, con controlli frequenti degli elettroliti.

11/01/2005 trasferita in lungodegenza – riabilitazione fino al 07/03/2005:
Sintesi anamnestica: appendicectomia (‘78), tromboflebite (‘02, ‘03), iperuricemia (‘04), poliposi fibroghiandolare dell’endometrio; polipectomia (‘04); ipersensibilità alle benzodiazepine e zolpidem. (accertata durante il ricovero in seguito a somministrazione delle stesse e relative conseguenze – n.d.r. – dopo di che è stata instaurata la terapia attualmente in atto)
Motivo del ricovero: recente colectomia.
DIAGNOSI DI DIMISSIONE:
- Esiti di diverticolite sigmoidea perforata (periviscerite da corpo estraneo) sottoposta a resezione secondo Hartmann (12/’04), complicata da deiscenza della ferita e delirium intercorrente ?
- Sindrome da allettamento secondario (catetere vescicale)
- Scompenso cardiaco sistolico (NYHA II, FE 40%) da cardiopatia ipertensiva; fibrillazione atriale parossistica in decoagulazione; pregressa conversione elettrica (6/’04)
- Anemia a genesi mista
- Obesità
- Disturbo dell’adattamento con tono dell’umore depresso

Terapia in atto:
DILZENE 60 ½ compressa dopo colazione e cena . ¼ dopo pranzo
SEROPRAM 20 1 compressa dopo colazione
COUMADIN In base INR settimanale, ultimo valore 2, ¼ di compressa
POLASE 1 bustina prima di colazione e cena
MEPRAL 20 1 compressa dopo cena
TRITTICO AC 75 1 compressa alle ore 22

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eseguiti test neuropsicologico all’ingresso e alla dimissione oltre a quelli funzionali
Programma diagnostico - terapeutico - riabilitativo effettuato:
• Trattamento sindrome da allettamento e FKT di miglioramento funzionale
• Medicazione ferita chirurgica
• Monitoraggio cardiovascolare e rivalutazione terapia antiaritmica
• Valutazione dello stato affettivo e trattamento
Decorso clinico:
• Buon recupero funzionale con discreta tolleranza allo sforzo
• Eseguito tampone ferita chirurgica con riscontro di Proteus Mirabilis sensibile amoxicillina/acido clavulanico, trattata con successo
• Buon compenso cardiovascolare. Durante la degenza ha sospeso digitale e iniziato diltiazem con buon compenso
• Valido controllo glicometabolico
• Migliorato il tono dell’umore con terapia antidepressiva (citalopram).
eventi acuti intercorrenti:
Fibrillo/flutter ad elevata risposta; delirium.
-------------------------Qui segnalo che è accaduto quando era ancora in corso infezione e con attacco virus gastroenterico--oltre a somministrazione di benzodiazepine e zolpidem poi sospese--------------------------------------------------------------Procedure diagnostiche effettuate durante la degenza:
ECG ingresso: FA (FCM: 80 bpm). Asse cardiaco 0°. Scarsa progressione della R nelle precordiali.

ECG dimissione: bradicardia sinusale (FC: 60 bpm). Sovrapponibili i restanti reperti.

Rx torace: normale trasparenza dei campi polmonari senza immagini riferibili a focolai flogistici in atto. Ili di normale morfologia. Diaframma regolare e seni costo-frenici liberi. Immagine cardiaca lievemente ingrandita nel suo versante sx con aortosclerosi. Marcate note di artrosi sull’articolazione scapolo-omerale dx.
TAC encefalo : negativa

Holter cardiologico: ritmo sinusale con conduzione AV nella norma. Si segnalano tratti di aritmia da FA e flutter atriale a risposta medio-elevata. Registrate 1.685 extrasistoli ventricolari dimorfe con 12 coppie, tratti di bi-trigeminismo e 2 triplette. Alterazioni non significative del tratto ST.


All'Ingresso Peso corporeo Kg. 95.5 - alla dimissione kg.90
Body Mass lndex (18.5-24.9) 33
Esami di laboratorio:
Globuli bianchi All'ingresso 7,5 alla dimissione 6,4
Globuli rossi 3,4 alla dimissione 3,9
Hb (12-16g/dI) 10,3 alla dimissione 11,6
Hct (37-47%) 31 alla dimissione 35,2
MCV (82-96fl) 91 alla dimissione 89,2
Piastrine (150-450miIa/mm) 365 alla dimissione 338
Proteine totali (6-8 g/dI) 5,7
Albumina (55-68%; >3.5 g/dl) 47/2,6
Alfa1 4,9
alfa2 (6~12%) 14,4
beta (7-14%) 13,1
gamma (11-21%) 20,6
Colesterolo (HDL (40-85 mg/dI) 28
Trigliceridi 151
AST 13
ALT 13
gamma-GT 51
Fosfatasi alcalina 177
Colinesterasi 4,3
Bilirubina totale 0,3
Es.urine
peso specifico 1.005
pH 7
germi -
proteine -
Hb 50
leucociti +
eritrociti +
Press.art.sistemica (mmHg) 120/70 alla dimissione 100/70
l.Prognostico Nutrizionale (Formula leucocitaria:
neutrofili 72 alla dimissione 42,6
eosinofili 1 alla dimissione 4
basofili 0 alla dimissione 2,4
linfociti 20 alla dimissione 44,1
monocìti 6 alla dimissione 6,9
Reticolociti 24
VES 67 alla dimissione 22
PCR 6.3 alla dimissione 2,1
Glucosio 101
Urea 15 alla dimissione 30
Creatinina 0.8 alla dimissione 0,8
Sodio 144 alla dimissione 143
Potassio 2.6 alla dimissione 3,2
Cloro 107 alla dimissione 106
Ferro 21
Ferritina 275
Transferrina 140
ft4 2.3
TSH 1.6
PT/INR 23
PTT 47
Fibrinogeno 562
HB glicata
SOF Assente

Sabato 2 aprile 05 eseguito ECG e visita cardiologica di controllo perchè alla misurazione della pressione con apparecchio elettronico si riscontrava una PA che via via tendeva a rimanere alta (155/90- 170/94) - prima dell'assunzione del dilzene - con frequenza controllata (max verificatosi in 20 giorni 115 b/m) - normalmente sui 64/68 b/m - ma aritmica (si sentivano "salti" seguiti da "doppi o tripli battiti"). Specialmente al mattino verso le 7.30 la frequenza è sempre stata più alta .
Al controllo dal cardiologo ore 13: PA 120/80, ritmo sinusale , frequenza 67 b/m. Compenso - tutto libero
Il nostro cardiologo, però, ritiene che il DILZENE non è in grado di prevenire la fibrillazione e pertanto da Domenica 3 aprile 2005 La Terapia in atto ad oggi è :
-POLASE 1 bustina prima di colazione
1 Sotalolo 80 mg ore 8 + 1 Triatec HCT 5 ore 8 + SEROPRAM 20 1 compressa dopo colazione (ore 8 circa)
1 Triatec 5 ore 20 + 1 Sotalolo ore 20
-COUMADIN In base INR settimanale, 1/2 cp attualmente ore 17
-MEPRAL 20 1 compressa prima di cena
- TRITTICO AC 75 1 compressa alle ore 22
La pressione è più regolare, la frequenza al mattino è ritmica - anche se si avverte qualche extrasistole -;
dopo 2-3 ore dall'assunzione del sotalolo e Triatec a sera 53 - 57 b/m
Tutto ciò illustrato, ritiene che sia il caso di sottoporre mia mamma a studio elettrofisiologico?
Grazie mille!
Grazie mille per l'attenzione
Risposta del medico
Paginemediche
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La ringrazio per la descrizione molto dettagliata della storia clinica di sua madre. In sintesi sua madre è da tempo in fibrillazione atriale. Se con la terapia si è in grado ci controllare in modo adeguato la frequenza cardiaca non c’è bisogno di altri interventi cardiologici. Se invece la fibrillazione atriale creasse problemi di scompenso, si potrebbe pensare a uno studio elettrofisiologico in vista di un’ablazione. L’intervento è però ancora indaginoso, svolto in pochi centri e quindi riservato a casi del tutto particolari.
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