Contraccezione d'emergenza e pillola del giorno dopo

La tempestività è il fattore determinante per l'efficacia delle tecniche di contraccezione d'emergenza, come la pillola del giorno dopo.

Cosa significa 'contraccezione d’emergenza'? Non staremo piuttosto parlando di aborto d’emergenza?

'Contraccezione d’emergenza' è il termine corretto per indicare tutte le possibilità di prevenire una gravidanza indesiderata dopo un rapporto sessuale considerato a rischio. Sia che si tratti della cosiddetta 'pillola del giorno dopo' piuttosto che di interventi non basati su farmaci, il fattore cruciale è sempre la tempestività, la precocità dell’intervento.

Chiariamo fin d’ora che non si tratta in nessun caso di pratiche abortive perché tutto avviene prima dell’impianto dell’uovo eventualmente fecondato nell’Endometrio dell’utero. D’altra parte, la 'contraccezione d’emergenza' può porre qualche problema etico perché non si può escludere che sia già avvenuta la fecondazione, anche se l’uovo fecondato non si è ancora impiantato nell’utero e non è ancora iniziata la formazione della placenta.

Cosa vuol indicare il termine 'emergenza'?

Il termine 'emergenza' indica che tutte queste tecniche devono essere l’eccezione e mai la regola: mai e poi mai possono essere utilizzate come un normale metodo contraccettivo.

L’utilizzo della contraccezione d’emergenza deve essere previsto solo in caso di rapporto sessuale non adeguatamente protetto (per esempio, rottura del profilattico maschile), dimenticanza o impiego scorretto della contraccezione ormonale o di un altro metodo contraccettivo, errore di calcolo del periodo fertile presunto (se si utilizzano metodi naturali), espulsione della spirale, fallimento del coito interrotto (sfortunatamente frequente tra giovani e adolescenti) e violenza sessuale.

Quali sono le tecniche note di 'contraccezione d’emergenza'?

Le tecniche sono tre, una delle quali, il metodo Yuzpe, ormai obsoleta e sempre meno utilizzata.

Il metodo Yuzpe, un metodo ormonale, consiste nella somministrazione, entro 72 ore dal rapporto non protetto per due volte a distanza di 12 ore, di una compressa contenente un’associazione di estrogeni e progestinici. Senza entrare in dettagli sul meccanismo contraccettivo, i problemi del metodo Yuzpe sono diversi: prima di tutto, non realizzerebbe sempre quello che dovrebbe fare (inibire l’annidamento nell’utero dell’uovo fecondato in replicazione, la blastocisti); inoltre, sembra che potrebbe in qualche caso compromettere la funzione dell’endometrio. Per tutti questi motivi il metodo Yuzpe è in via di scomparsa: ne parliamo per completezza, perché potrebbe ancora essere proposto alla donna da qualche ginecologo, ma soprattutto per ricordare che stiamo parlando di tecniche d’emergenza, delle quali non abusare perché possono esporre a qualche rischio.

La pillola del giorno dopo, contenente solo il progestinico levonorgestrel a dosi elevate (due compresse da assumere a distanza di 12 ore oppure un’unica compressa in unica assunzione) è veramente una tecnica contraccettiva perché è inefficace se è già iniziato il processo d’impianto dell’uovo fecondato nell’endometrio. Il meccanismo d’azione contraccettivo della vera pillola del giorno dopo non è ben chiaro (probabilmente ritarda o evita il picco nel sangue dell’Ormone LH che scatena l’ovulazione), ma l’azione contraccettiva è molto efficace.

La spirale (IUD con rame) può essere utilizzata anche come efficacissimo contraccettivo d’emergenza fino a 5 giorni dopo un rapporto a rischio. La spirale agisce come contraccettivo post-coitale: interferendo con la fecondazione (se non è ancora avvenuto l’incontro tra ovulo e spermatozoi) e con la mobilità degli spermatozoi e impedendo l’annidamento dell’uovo eventualmente già fecondato nell’endometrio.

Se è vero che la pillola del giorno dopo è contraccettiva, sia pure d’emergenza, che differenza esiste con la RU486?

A differenza della pillola del giorno dopo con progestinico, ma anche rispetto all’altro metodo ormonale (metodo Yuzpe con combinazione di un estrogeno e di un progestinico), la RU486 recentemente introdotta in Italia è una vera pillola abortiva e il suo impiego nelle prime sette settimane di gravidanza è regolato dalla legge 194, la legge che ha legalizzato l’interruzione volontaria di gravidanza in Italia.

La RU486 non solo non contiene ormoni, ma funziona in modo esattamente opposto alla pillola del giorno dopo, bloccando l’azione del progesterone, l’ormone che sostiene la gravidanza attraverso i suoi effetti a lungo termine sull’utero e sopprime la ripresa dei cicli durante la gestazione. Attraverso la sua azione anti-progesterone, la RU486 favorisce il distacco del sacco che contiene l’embrione dalla mucosa interna dell’utero, l’endometrio, con un meccanismo simile alla mestruazione. Un secondo principio attivo contenuto nella RU486 favorisce l’espulsione dall’utero del feto e della placenta. Con la pillola del giorno dopo siamo ancora lontanissimi dalla formazione del sacco contenente l’embrione!

Dire che la contraccezione d’emergenza è efficace non è molto: quanto è realmente efficace?

Non è facile rispondere a questa domanda. Il motivo? È difficile dimostrare la reale fertilità della donna: di conseguenza, è difficile stabilire se la contraccezione d’emergenza, qualunque sia stata la tecnica adottata, abbia effettivamente evitato una gravidanza indesiderata. È stato tuttavia stimato che…

Il metodo Yuzpe prevenga globalmente circa tre quarti delle gravidanze derivanti da rapporti a rischio. L’efficacia è massima se la combinazione estro-progestinica è assunta dalla donna entro le 24 ore dal rapporto, ma decresce di circa il 50% per ogni 12 ore successive alle prime 24 di massima efficacia: un ulteriore motivo che spiega il progressivo abbandono del metodo Yuzpe.

La pillola del giorno dopo con solo progestinico riduca complessivamente il rischio di gravidanza indesiderata dell'88% se assunta entro le 72 ore (tre giorni) successive al rapporto a rischio. È stato stimato che l’efficacia contraccettiva raggiunga il 95% se la pillola del giorno dopo è assunta nelle prime 24 ore dopo il rapporto, l'85% se la compressa è assunta tra 25 e 48 ore dopo il rapporto ed il 58% tra 49 e 72 ore. In ogni caso, dopo l’assunzione è opportuno utilizzare un contraccettivo di barriera fino all’inizio del successivo ciclo mestruale.

Anche più elevata è l’efficacia contraccettiva d’emergenza della spirale, che sembra addirittura ridurre del 99% il rischio di gravidanza indesiderata fino a 5 giorni dopo il rapporto.

Perché non utilizzare sempre la spirale/IUD invece della pillola del giorno dopo col progestinico?

La pillola del giorno ha effettivamente un’efficacia contraccettiva d’emergenza inferiore a quella della spirale, ma solo dopo le prime 24 ore dal rapporto a rischio (95% per la pillola del giorno rispetto al 99% per la spirale: siamo vicinissimi; e poi si tratta solo di stime soggette a errori, non è detto che la differenza sia reale). Nelle prime 24 ore il medico ha in sostanza libertà di scelta: la spirale, per esempio, potrebbe essere più imbarazzante per un’adolescente, oltre che d’impiego più complicato, rispetto a una compressa da assumere un’unica volta; inoltre la spirale deve essere necessariamente inserita dal ginecologo. I problemi di scelta non dovrebbero invece porsi dopo le prime 24-36 ore dal rapporto a rischio: senz’altro la spirale.

In realtà la spirale/IUD avrebbe un vantaggio rispetto alla pillola del giorno dopo anche nelle prime 24 ore…

È un vantaggio persino ovvio, che potrebbe essere decisivo nella scelta per molte donne: lasciata in Utero dopo la contraccezione d’emergenza nei primi 5 giorni dopo il rapporto a rischio, la spirale risolve, una volta per tutte, anche il problema della successiva contraccezione non d’emergenza a lungo termine.

Quali sono i rischi della contraccezione d’emergenza?

L’Organizzazione Mondiale della Sanità considera privi di particolari limitazioni d’impiego i preparati estro-progestinici (metodo Yuzpe) e quelli contenenti levonorgestrel (pillola del giorno dopo), tanto è vero che la contraccezione d’emergenza è un prodotto da banco di libera vendita in molti paesi europei (in Italia no). Anche gli effetti indesiderati sono di solito trascurabili: talora solo un po’ di nausea e vomito o di mal di testa. L’uso ripetuto, da evitare in ogni caso, può associarsi a disturbi mestruali.

La spirale espone invece ad un certo rischio d’infezioni ginecologiche, soprattutto nelle donne che non hanno mai avuto un bambino. Per la contraccezione ormonale, oltre al colloquio col medico, non sono necessari esami di laboratorio prima della prescrizione (con ricetta non ripetibile), né sono necessari controlli successivi all’assunzione.

Esistono donne per le quali la contraccezione d’emergenza è assolutamente controindicata?

Anche in caso di gravidanza già in atto, la contraccezione ormonale (metodo Yuzpe e pillola del giorno dopo con progestinico ad alte dosi) sembra priva di rischi per il rischio cardiovascolare, emicrania e gravi disturbi epatici. La presenza o il sospetto di un’infezione controindica evidentemente la scelta della spirale/IUD con rame.

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