L’ESPERTO RISPONDE

caso complesso vertebro-basilare

feb.1992 violenta vertigine, nistagmo 120/m, vomito-ricovero urgente in reparto otorino: deviazione a sn. del velopendulo, disfagia, evidente anisocoria OD, perdita del labirinto sn, non danno acustico. RMN encefalo negativo.dopo 15 gg. dimissione dopo terapie senza miglioramento, difficoltà deambulazione, vertigine e nistagmo, rigidità cervicale.... Leggi di più Grazie all'amicizia di un primario ospedaliero che accoglie il mio dubbio di un tumore vengo accompagnato, il giorno stesso della dimissione, dal primario di neurochirurgia. Nuova ammissione ed immediata RMN rachide cervicale: neoplasia intradurale extramidollare a livello C2-C3 (sospetto neurinoma). Intervento chirurgico con rimozione corpi spinosi per la asportazione del tumore (rivelatosi un meningioma). Revisione della precedente RMN encefalo da parte di altro neuroradiologo dopo un anno: sospette lesioni focali nella sostanza grigia e bianca del cervelletto). Dopo 10 anni ancora incompleta compensazione e persistenza di lievi vertigini e nistagmo, disfagia.ai liquidi. Ripresa lavorativa, comunque, dopo 8 mesi dall'intervento.Piccole estrusioni erniare multiple cervicali, progressiva compensazione e miglioramento dell'equilibrio. Dopo 2 anni nuovo episodio di violenta vertigine della durata di 1 minuto. RMN di controllo negativa. A marzo del corrente anno violenta vertigine e nistagmo al mattino pochi mnuti dopo il risveglio; sintomi scomparsi dopo circa un'ora. Pochi giorni orsono nuova vertigine dello stesso tipo alla stessa ora, della durata di circa 30 minuti. P.A misurata al termine delle crisi 130/80. I controlli dell'otorino del mio ufficio (sono vice-direttore di un Ente pubblico con ambulatori medico legali e specialistici) dopo circa un'ora dalla cessazone delle crisi vertiginose non evidenziano più nistagmo, rimane stordimento e lieve cefalea frontale. Terapie che assumo da anni: Cardioaspirina, beta-bloccante per lieve ipertensione e pregressa aritmia, rosuvastatina per ipercolesterolemia familiare, ora perfettamente ridotta nella norma, folati per ipeomocisteinemia, peridon per facilitare la digestione (pancreatite di probabile origine virale nel 1998), benzodiazepina alla sera. I controlli periodici RMN, ecodoppler cardiaco e dei vasi epiaortoci e cerebrali sono risultati sempre nella norma. Il neurochirurg presume che il tumore sia cresciuto lentamente, nel giro di circa 20 anni, dopo una terapia radiante inadeguata (Roentgen) sul collo per artrosi cervicale presente sin dalla giovinezza. Il problema che mi pongo da anni, mai chiarito da neurologi, neurochirurghi e otorini, è il seguente: il tumore è stato un reperto casuale che niente ha a che vedere con i danni causati dal primo episodio del 1992 ? E' verosimile un danno tronco encefalico non rilevabile da TAC ed RMN ? (Segnalo che 6 mesi dopo la terapia radiante cominciai ad accusare la segnalata anisocoria dell'OD ed episodi di narcolessia del risveglio, tuttora presenti anche se molto diluiti nel tempo. Io ho sospettato spesso che si possa trattare di una sclerosi multipla recidivante-remittente con episodi rarefatti nel tempo ed un neurologo mi ha confermato che potrebbe essere vero, ma nessun esame ha confermato questa diagnosi So bene che Lei si chiederà: ma cosa vuole sapere questa persona ? Ha ragione dottore, i problemi sono tanti ma poichè sono prossimo alla pensione ed aspirerei a godermi magari per qualche anno la meritata pensione (lavoro da 45 anni) vorrei sapere se in qualche centro specializzato e con la strumentazione ora a disposizione potrò sapere cosa mi è successo realmente e se sarò in grado di prevenire, nel futuro, ulteriori crisi vertiginose od altri danni peggiori, per es. troncoencefalici. La prego, mi dia qualche consiglio: a chi posso rivolgermi ? Mi scuso per la lunghezza del mio messaggio ed anticipatamente La ringrazio. Distinti saluti.

Risposta del medico
Dr. Massimo Barrella
Dr. Massimo Barrella
Specialista in Neurologia

Allora, ordinatamente: -l'episodio del 92 è certamente espressione di un evento acuto (per cui in genere si invocano cause vascolari, almeno come fattore scatenante), la cui localizzazione sindromica va cercata nel tronco dell'encefalo (anisocoria=coinvolgimento del tetto del mesencefalo, deviazione velopendulo= compromissione del IX nervo cranico, a partenza bulbare, deficit labirinto=compromissione del VIII nervo cranico, a partenza pontina,... Continua disfagia=coinvolgimento del IX e X nervo cranico, a partenza bulbare). L'estensione longitudinale del deficit troncale, che ha sicuramente coinvolto i circuiti cerebellari (da cui gli altri sintomi, vertigine, nausea e atassia) tenderebbe a far escludere l'ipotesi di un infarto a carico di un territorio terminale del circolo vertebro-basilare. L'ipotesi più verosimile è che si sia trattato di un TIA (attacco ischemico transitorio), forse legato ad un fenomeno di vasospasmo. Questo spiegherebbe anche la povertà di rilievi RM- il meningioma C2-C3 "scolasticamente" non ha niente a che vedere con il tronco dell'encefalo, a meno che non fosse un elemento irritativo a carico del decorso vertebrale del suddetto circolo vertebro-basilare. Ma questo non lo sapremo mai perchè, giustamente, lo ha asportato.- Lei sicuramente ha un sacco di fattori di rischio per patologie cerebro-vascolari, per cui ancora di più il legame con il meningioma appare discutibile- non so chi sia stato l'imbecille che le ha somministrato terapia radiante per l'artrosi cervicale: sicuramente ha aggiunto un fattore di complicazione, visto che effettivamente si possono verificare danni demielinizzanti centrali a distanza di tempo dalla esposizione a radiazioni ionizzanti (vedi lesioni attiniche tardive del SNC). Come al solito devo rimarcare quanto questo maledetto mito della "cervicale" continui a fare danni (oltre che ad ingrassare ciarlatani).- le consiglio un esame angioRM (anche senza mezzo di contrasto) per valutare la presenza di eventuali attuali malformazioni del circolo cerebrale- le consiglio inoltre di continuare le terapie in atto, che mi sembrano adeguate, e di controllare spesso la sua situazione vascolare generale (cuore, pressione, ect).Saluti

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