Consenso a trattamenti di medicina estetica

Io sottoscrtitta/o Sig. ……………………………………………. Nata/o il ……………………
Accetto di sottopormi ai trattamenti di sotto barrati, dopo essere stata/o informato delle modalità, rischi ed effetti collaterali, dei risultati ottenibili, delle alternative possibili anche in termini percentuali. Dichiaro inoltre di aver informato il medico di tutta la mia situazione clinica e in particolare di eventuali controindicazioni al trattamento.
 

• ELETTROLIPOLISI: consiste nella applicazione diretta attraverso aghi infissi nel sottocute di corrente elettrica che a varie frequenze e intensità ha lo scopo di lisare le cellule adipose con conseguente riduzione di volume degli accumuli di grasso. Non va praticato in stato di presunta o accertata gravidanza, presenza di pace-maker, aritmie cardiache, presenza di materiale metallico in vicinanza dei tessutti trattati, assunzione di anticoagulanti orali, presenza di fatti epilettici anche non gravi, infezioni cutanee o dermatosi in atto, presenza di spirale (per l’elettrolipolisi addominale)
• IDROLIPOCLASIA ASSOCIATA A MESOTERAPIA: consiste nella applicazione transcutanea di Ultrasuoni, dopo aver iniettato soluzione fisiologica (idrolipoclasia), associata o meno a sostanze farmacologiche (mesoterapia). In questo caso lo scopo è quello di ottenere una lisi delle cellule adipose e dell’impalcatura di sostegno con conseguente diminuzione di grado della cellulite. E’ modicamente doloroso.
• OSSIGENO-OZONOTERAPIA: consiste nell’infiltrazione locale di un gas (miscela ossigeno-ozono). Si sfrutta il suo meccanismo di attivazione della microcircolazione vasale patologica che è alla base della cellulite. Non va eseguito in stato di presunto o accertato ipo- o iper-tiroidismo.
• CARBOSSITERAPIA: consiste nella infiltrazione locale di anidride carbonica, che ha un potente effetto Vasodilatatore sul microcircolo. Aumentando il flusso si facilità l’ossigenazione dei tessuti e lo smaltimento dei rifiuti metabolici. E’ doloroso.
• PRESSOTERAPIA: consiste nell’applicazione di pressione sugli arti inferiori ottenuta con palloni gonfiabili ed ha lo scopo di ridurre l’edema e la ritenzione idrica che spesso si associano alla cellulite, oltre che drenare i cataboliti adiposi. Non va eseguita in caso di trombosi o flebite in atto o pregressa.
• LINFODRENAGGIO, manuale o elletrostimolato, consiste nel massaggio degli arti inferiori e delle stazioni linfonodali che possono smaltire i prodotti metabolici della cellulite.
   

I rischi comuni a tutte le terapie sono di seguito elencati:
- INFEZIONI, Ecchimosi, REAZIONI ALLERGICHE (ai farmaci o ai materiali medicali), CRISI VAGALI.
- Altri e specificati in conseguenza di particolari condizioni cliniche: …………… …………………………………………………………………………………………

Ho ricevuto copia conforme a quella da me sottoscritta ed esprimo il mio consenso libero, personale ed informato ai trattamenti proposti.

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Il medico: ..............................................................

Il Paziente: ...........................................