Fasi di intervento

Il processo che conduce all'intervento di Trapianto si articola in diverse fasi.

Diagnosi e cura dei pazienti in attesa di un organo

• Il paziente che desidera accedere al trapianto viene sottoposto dagli specialisti ad un check-up standardizzato, per una valutazione generale di organi ed apparati;
• Il processo di inserimento in lista d'attesa segue un iter comune a tutti i centri trapianto;
• La diagnosi e la cura del paziente in attesa di un trapianto di un Organo sono definiti in funzione della gravità della patologia di cui è affetto.

Il trapianto di rene non assume mai le caratteristiche di Terapia salvavita, come avviene nel caso di trapianto di fegato, cuore e polmone, ma costituisce una scelta finalizzata al miglioramento della qualità della vita. Proprio per questo un'attenzione particolare va riservata alla valutazione dei fattori di rischio.

Le controindicazioni assolute al trapianto sono oggi ristrette a situazioni limite nelle quali sono presenti altre patologie molto gravi. Anche l'età anagrafica non rappresenta un fattore immediato di esclusione, sebbene andando avanti con l'età siano necessari ulteriori accertamenti. Più frequentemente le controindicazioni sono relative non tanto al trapianto renale, inteso come atto chirurgico, quanto alla terapia immunosoppressiva.

Il trapianto di cuore è indicato in ogni insufficienza cardiaca che arrivi allo stadio terminale della sua evoluzione e per la quale non vi siano altre alternative terapeutiche.
Le cardiomiopatie che più frequentemente portano al trapianto sono:

• Cardiomiopatie dilatative: quasi sempre primitive;
• Cardiomiopatie ischemiche: nei pazienti di età più avanzata;
• Cardiomiopatie di altra origine: sono più rare (la cardiomiopatia valvolare e la cardiomiopatia congenita tumorale).

Per l'iscrizione in lista d'attesa il candidato al trapianto cardiaco non deve presentare controindicazioni assolute. Alcune condizioni che, nei primi anni '80, erano universalmente riconosciute come assolute, costituiscono oggi solo controindicazioni relative o addirittura sono state abbandonate come criteri di selezione.
Controindicazioni relative:

• Età avanzata;
• Ipertensione polmonare grave;
• Disfunzione renale o epatica grave;
• Infezione sistemica in fase attiva;
• Anamnesi di turbe comportamentali;
• Diabete mellito insulino-dipendente.

Una volta posta l'indicazione clinica al trapianto cardiaco, è necessario eseguire una serie d'esami atti a valutare l'eventuale esistenza delle controindicazioni assolute o relative.

Trapianto di polmone

Al fine di valutare il rischio e il beneficio di un trapianto di polmone è necessaria la definizione della storia naturale, dello stadio, della qualità e aspettativa di vita che si associano alla patologia che ha condotto all'insufficienza respiratoria cronica in fase terminale. Tale patologia non deve essere in fase troppo avanzata, per non precludere il successo o la possibilità del trapianto e allo stesso tempo la sua gravità deve essere tale da giustificare i rischi del trapianto.

È importante che il paziente comprenda l'importanza di tale processo di valutazione e sia informato che, con il trapianto di polmone, avrà una migliore qualità ed una maggiore aspettativa di vita, ma potrà andare incontro ad effetti collaterali, e nel post-operatorio dovrà comunque effettuare terapie ed esami clinici. Il trapianto può essere singolo o bilaterale; generalmente è bilaterale se è presente una componente infettiva, in modo da prevenire la propagazione all'organo trapiantato. Nel caso di patologie che possano recidivare nell'organo trapiantato (ad esempio neoplasie, ipertensione polmonare post-embolica, fibrosi polmonare a seguito di connettivite) l'indicazione al trapianto va attentamente valutata.

Gestione delle liste d'attesa secondo criteri condivisi e trasparenti

Il trapianto è una pratica terapeutica ormai più che consolidata che si rivolge ad un numero sempre più ampio di pazienti e questo è dimostrato dall'entità delle liste d'attesa dei diversi programmi di trapianto. Le liste d'attesa sono espressione del rapporto che si instaura tra il bisogno sanitario di trapianto da parte della popolazione e l'offerta dei beni (donatori di organo) e delle strutture (centri di trapianto) forniti.
La valutazione delle liste d'attesa rappresenta, quindi, una misura dell'efficienza del Sistema Sanitario della Regione. La loro gestione è un processo sanitario che inizia con l'identificazione del Potenziale Donatore di Organi e si conclude con il prelievo ed il trapianto degli organi e si basa sui principi di equità di accesso al trapianto per tutti i soggetti iscritti e trasparenza nell'assegnazione degli organi. L'obiettivo deve essere sempre il miglioramento della qualità di vita rispetto alla condizione pre-trapianto.

Il mantenimento del potenziale donatore

L'obiettivo primario di un centro di rianimazione è quello di mantenere gli organi nelle migliori condizioni possibili sino al momento in cui vengono utilizzati per il trapianto. Il decreto 22/8/1994 n° 582 "Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di morte" stabilisce con estremo rigore i criteri che devono essere seguiti per l'accertamento della morte:

1. nel caso di morte per arresto cardiaco, il riscontro può essere fatto da un medico con l'ausilio di un tracciato elettrocardiografico che segnali l'assenza di attività cardiaca per almeno 20 minuti;
2. nel caso di morte cerebrale essa deve essere accertata da un Collegio Medico che deve stabilire la concomitante presenza di condizioni definite per legge.

La legge descrive in dettaglio le operazioni da compiere, la durata e la modalità di esecuzione dell'EEG (il tracciato dell'attività elettrica del cervello), i riflessi da valutare e stabilisce che, dopo la diagnosi di morte cerebrale, le operazioni di osservazione devono essere protratte per:

• almeno 6 ore per gli adulti;
• 12 ore per i bambini d'età compresa tra 1 e 5 anni;
• 24 ore per i bambini di età inferiore ad un anno;

e che gli accertamenti dell'EEG e dei riflessi siano ripetuti 3 volte nelle 6 ore previste. L'accertamento della morte nel neonato può essere effettuato solo se la nascita è avvenuta dopo la 38 settimana di vita extra uterina. L'ora della morte è legalmente riportata come l'ora d'inizio dell'osservazione, in quanto essa è una procedura medico-legale constata una condizione, la morte, raggiunta evidentemente in precedenza. Il medico rianimatore che riscontra in un soggetto le condizioni descritte, ha l'obbligo di darne immedita comunicazione alla Direzione Sanitaria che deve convocare il Collegio Medico.
Il Collegio Medico è composto da un medico specialista in anestesia e rianimazione, da un neurofisiopatologo o da un neurologo o neurochirurgo esperti in elettroencefalografia e da un medico legale (in mancanza di un medico di Direzione Sanitaria o anatomopatologo). Al termine del periodo di osservazione viene redatto e controfirmato dai tre membri del Collegio Medico.

Prelievo degli organi nell'ospedale che ha seguito il donatore

Osservata e certificata la morte, il donatore non viene più assistito dal respiratore meccanico e, se idoneo al prelievo, si procederà il più velocemente possibile allo stesso nel medesimo ospedale che ne ha stabilito i criteri d'idoneità. Pensare che opporsi al trapianto possa essere una garanzia per il proseguimento delle cure intensive è un errore. La cura del malato, infatti, cessa nel momento stesso in cui l'equipe constata, secondo i termini di legge, l'avvenuto decesso. Opporsi significherebbe solo privare qualcun altro della possibilità di continuare a vivere con un organo trapiantato.

Individuazione dei riceventi dalla lista di attesa e loro preparazione al trapianto

Numerosi studi hanno dimostrato che il grado di compatibilità donatore-ricevente influenza l'andamento clinico del trapianto. Il rischio di rigetto dell'organo, infatti, dipende dal grado di disparità genetica tra donatore e ricevente. La presenza di un donatore viene segnalata in urgenza al Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti cui viene inviato un campione di sangue sul quale vengono eseguiti gli esami del caso. Una volta stabilite le caratteristiche del soggetto donatore (il tempo necessario è di circa quattro ore) queste vengono inserite, insieme alla determinazione dei fattori del gruppo sanguigno AB0, nel computer del Centro che redige un elenco delle persone più compatibili tra quelle in lista d'attesa. I riceventi selezionati verranno, quindi, allertati per recarsi al più presto presso il Centro Trapianti per essere sottoposti, dopo la necessaria preparazione, all'intervento di trapianto.

Analisi, conservazione, assegnazione e trasporto degli organi

Sono tutte fasi di un processo estremamente complesso che coinvolge équipe sanitarie, mediche ed infermieristiche, professionalmente preparate ed abituate ad operare in questo specifico settore ed in strutture sanitarie che abbiano una specifica autorizzazione. Sull'organo da trapiantare si eseguono tutti i controlli necessari e indispensabili a fronteggiare il rischio di trasmissione di malattie dal donatore al ricevente quali malattie infettive trasmissibili e/o tumori. Inoltre viene raccolta, tramite i familiari, anche l'anamnesi, cioè la storia approfondita del donatore stesso. L'assegnazione degli organi prelevati è fatta secondo criteri di compatibilità per il gruppo sanguigno (AB0), urgenza clinica e, a parità di condizioni, per il tempo di permanenza in lista d'attesa e compatibilità di dimensioni donatore-ricevente.
I criteri di assegnazione sono stabiliti dai Centri di Riferimento Interregionali per i Trapianti che raggruppano, ciascuno, diverse regioni. Questi centri hanno a disposizione le liste di attesa di tutti i centri di trapianto delle regioni che fanno loro capo. Il programma operativo si articola sui seguenti punti:

• individuazione di tutti i potenziali donatori e loro segnalazione;
• effettuazione delle indagini immunologiche pre-trapianto;
• assegnazione degli organi;
• organizzazione del prelievo, del trasporto e del trapianto;
• gestione di un programma di miglioramento della qualità del servizio;
• individuazione e formazione dei Coordinatori dei Trapianti.

Il Centro Nazionale per i Trapianti è istituito presso l'Istituto Superiore di Sanità con sede a Roma e svolge tutte le attività necessarie per assicurare il coordinamento operativo nazionale delle attività di prelievo e di trapianto di organi e tessuti. In particolare, il centro Nazionale di Riferimento cura, attraverso la rete telematica , la gestione delle liste d'attesa, derivanti dai dati trasmessi dai Centri Regionali o Interregionali, secondo modalità tali da assicurare la disponibilità dei dati 24 ore su 24. Gli organi, una volta prelevati, richiedono procedure particolari per la loro conservazione per un trapianto. Il tempo massimo di conservazione extracorporea varia da organo ad organo ed in base al liquido di conservazione ed alla temperatura. Essi possono essere trasportati in un comune frigo portatile e conservati in base ai relativi tempi d'ischemia fredda che è il tempo massimo di conservazione nel ghiaccio dopo il prelievo e prima del trapianto.

Oltre questo tempo massimo, gli organi in assenza di sangue e, quindi di ossigeno, vanno incontro a NECROSI cioè alla morte delle loro cellule.

Trapianto dei singoli organi

Il trapianto allogenico consiste nella sostituzione di un organo o tessuto da un individuo ad un altro nell'ambito della stessa specie. Nel caso di trapianti di alcuni tessuti (es. midollo osseo, cute) si può effettuare anche l'autotrapianto o trapianto autologo, ovvero il trapianto di tessuti dallo stesso individuo. Attualmente vengono effettuati trapianti di organi "salvavita" (cuore, fegato, polmoni, intestino), organi per cui esiste una terapia sostitutiva (reni, pancreas in caso di diabete), tessuti (cornea, cute, midollo osseo) segmenti ossei e vascolari.

Lo xenotrapianto, ovvero il trapianto tra individui appartenenti a specie diverse, consiste nell'impiego di animali come donatori d'organo per la specie umana. Sono in corso studi sperimentali di trapianti d'organo tra maiale (che attualmente è l'animale di scelta come donatore per la specie umana) e scimmia (che è il ricevente sperimentale), al fine di superare le barriere immunologiche tra specie diverse e mettere a punto la possibilità terapeutica di trapianto di organi da altre specie nell'uomo.

Cura post-operatoria dei pazienti trapiantati e la loro riabilitazione

Dopo il trapianto, i riceventi vengono ricoverati per i primi giorni in un reparto attrezzato per un'assistenza intensiva, dove viene iniziata la terapia immunosoppressiva. Il paziente immunosoppresso farmacologicamente necessita un isolamento in camere "sterili", create appositamente affinché si evitino contaminazioni di ogni genere provenienti dall'ambiente esterno.

Il "box" in cui il ricevente viene ricoverato dopo l'intervento di trapianto è completamente isolato dal resto dell'unità di rianimazione utilizzata per la chirurgia convenzionale. La condizione di isolamento stretto persiste per tutto il tempo necessario al paziente affinché possa superare la fase critica post-chirurgica (di solito si parla di 5-6 giorni), o nei casi in cui è necessario ricorrere alla terapia antirigetto.

Le visite ai pazienti trapiantati

Nel periodo post-operatorio immediato sono consentite le visite ai parenti stretti purché siano adeguatamente vestiti (secondo le procedure d'ingresso in camera sterile). Ogni persona viene introdotta nella zona filtro una per volta ed, ovviamente, non possono essere ammesse persone con sospetto e/o evidenza di malattie infettive.