Riabilitazione vestibolare

Nel 1940 un otorinolaringologo inglese, il dott. Cawthorne, si accorse che pazienti vertiginosi che muovevano precocemente la loro testa miglioravano e guarivano molto più rapidamente di quelli che limitavano tali movimenti; chiese quindi ad un fisioterapista, di nome Cooksey, di sviluppare una serie di esercizi che incoraggiassero i pazienti a muovere sempre più velocemente la loro testa.
Da allora la riabilitazione vestibolare si è sviluppata con protocolli individuali e con riferimenti aneddotici e solo negli ultimi anni è stata sistematizzata con protocolli basati su studi anatomo-fisiologici e sulla revisione statistica dei risultati.
Per comprendere come funziona questo tipo di Riabilitazione e cosa vi è dietro i meccanismi correttivi stimolati dagli esercizi è necessario ricordare alcune nozioni di anatomo-fisiologia.

La Riabilitazione vestibolare utilizza strategie adattative, sostitutive e di abitudine, isolatamente o in modo complementare, per indurre un compenso quando non vi sia stato spontaneamente.
Le strategie adattative sono quelle da privilegiare poiché sono le uniche che, agendo sul guadagno del riflesso deficitario, gli permettono di riprendere appieno la propria funzionalità.

Sono particolarmente importanti alcuni concetti relativi all'adattamento vestibolare:

• Primo - L'adattamento è frequenza-specifico; l'esperienza ha dimostrato che esercizi di adattamento effettuati ad una specifica frequenza di stimolo migliorano il guadagno solo per quella frequenza utilizzata, con piccoli cambiamenti per le altre. È quindi fondamentale, quando si programma una riabilitazione, prevedere esercizi ad ampio spettro di frequenza: l'adattamento del VOR e del VSR va ottenuto prima con esercizi da seduto, poi in piedi e quindi camminando prima lentamente e poi più velocemente.
   
• Secondo - I cambiamenti del guadagno del VOR sono inizialmente volatili; sebbene questi cambiamenti si realizzino anche in pochi minuti ci vuole invece parecchio tempo perché siano persistenti. Vanno di conseguenza programmate diverse sedute di riabilitazione con valutazioni intermedie dei progressi ottenuti e controlli a distanza per ribadire la loro irreversibilità.
   
• Terzo - Non tutti i movimenti della testa determinano adattamento. Sono stati dimostrati cambiamenti del guadagno del VOR per i movimenti orizzontali (NO) e verticali (SI') della testa ma non per i movimenti di rotazione che non alterano le risposte vestibolari a lungo termine.

Le strategie sostitutive non possono reintegrare completamente una funzione labirintica diminuita o persa poiché i recettori ed i riflessi vicarianti, per quanto esaltati, agiscono comunque in un campo frequenziale più limitato di quello del VOR e del VSR.

I movimenti rapidi degli occhi, o saccadici, non possono essere una valida alternativa al VOR poiché riescono a catture l'immagine solo al termine ma non durante il movimento degli occhi. Anche l'inseguimento lento o pursuit non è un sostituto efficace operando con velocità troppo modesta intorno ai 20°-30° / sec. Una sostituzione più valida, seppur insufficiente, può essere ottenuta dal riflesso cervico-oculomotore che, in assenza della funzione labirintica, aumenta il proprio guadagno e copre uno spettro frequenziale superiore al suo limite fisiologico di 0,3 Hz e per questa sua utilizzazione viene indicato comunemente come secondo labirinto.

Il VSR viene sostituito inizialmente da quelli visivi che però sono poco validi poiché, in assenza dell'effetto stabilizzante del labirinto, sono innescati da una mira visiva di per sé instabile; nel tempo prevale la sostituzione con i riflessi propriocettivi a partenza muscolotendinea o muscolare che però incidono abbastanza negli aspetti statici ma poco in quelli dinamici.

L'abitudine poi è praticamente una rinuncia ad una vera riabilitazione vestibolare visto che è finalizzata ad eliminare i fastidi conseguenti alla lesione funzionale ma non ad un miglioramento dell'efficienza del sistema complessivo.
Esistono numerosi studi che dimostrano l'efficacia della riabilitazione vestibolare con successi maggiori quando si utilizzano protocolli supervisionati dal terapista rispetto a quelli autogestiti a domicilio.
Nella riabilitazione vestibolare vengono utilizzate tecniche strumentali e tecniche non strumentali; le prime sono riservate a strutture attrezzate con la supervisione di terapisti, le seconde fruibili ed autogestite direttamente a domicilio dal paziente.

Il protocollo più corretto prevede una prima parte di riabilitazione presso strutture qualificate dove vengono eseguiti esercizi strumentali e non con il controllo del terapista e l'addestramento agli esercizi domiciliari per poi passare, con dimissione protetta, all'autogestione a casa degli esercizi imparati e a controlli scadenzati per valutare la persistenza dei risultati ottenuti.
I candidati alla riabilitazione vestibolare sono tutti quei pazienti affetti da uno stato vertiginoso cronico da decompensazione o da compenso assente o parziale di labirintopatie periferiche mono o bilaterali; buoni successi, anche se più modesti, si hanno anche con gli esiti stabilizzati di patologie centrali quali la Meningite, le vasculopatie ed il morbo di Parkinson.