L’ESPERTO RISPONDE

Paziente, mio padre, età 67 anni.visto il

Paziente, mio padre, età 67 anni.
Visto il perdurare di una tosse secca senza emissione di catarro e senza nessun altro tipo di dolore, si sottoponeva su consiglio del medico curante ad effettuare dei RX al torace in data 07/12/2004.
A seguito dell’esito dei RX al torace che presentava una formazione nodulare di circa 6 cm all’altezza del Polmone dx si sottoponeva ad una TAC.
In data 17 dicembre effettuava una TAC senza mezzo di contrasto in quanto affetto da WALDENSTROM la quale diagnosticava quanto segue:
“L’esame è stato eseguito senza somministrazione di mdc ev per alcuni dati ematochimici alterati.
Si documenta al lobo superiore di dx grossolana formazione espansiva, rotondeggiante di circa 65 mm di diametro a profili irregolari e speculati ed avente dismogenea densità per la presenza di componente iperdensa contestuali; tale lesione di natura eteroplasica prende rapporti con la pleura parietale che appare localmente ispessita e con il corno ilare superiore.
Linfonodi modicamente aumentati di volume si documentano in sede ascellare bilateralmente, verosimilmente in ilare dx e in retrocurale dx.
Irregolare area di consolidazione polmonare con contestuale calcificazioni compatibili con esiti fibrocicatriaziale si riconosce in apicale sn.
Diffusi segni di enfisema con evidenza di bolle aeree in sede apicale bilateralmente.”
A seguito di ciò veniva ricoverato presso il reparto di Chirurgia toracica della mia città.
Durante gli esami pre intervento effettuavano tutti gli accertamenti del caso e richiedevano parere di esame istologico e citologico che dava il seguente esito:
ESAME ISTOLOGICO:
Materiale esaminato: Biopsia trans-bronchiale segmento apicale lobo superiore destro.
Fissato in formalina.
Descrizione macroscopica:
2 frustoli
Diagnosi:
Minutissimo lembo bronchiale con discreta flogosi cronica aspecifica e frustolo di parenchima polmonare con fibrosi.
ESAME CITOLOGICO
Lavaggio bronchiale a destra.
Fresco.
Descrizione citologica:
Materiale mucide comprendente rare cellule epiteliali bronchiali, macrofagi e granulociti talora disfatti.
Giudizio citologico:
Negativo.
In data 29 dicembre 2004 veniva sottoposto ad intervento di lobectomia superiore destra + linfoadectonomia ilo-mediastinica per neo formazione quasi totalmente ingombrante il lobo superiore destro; formazioni nodulari di natura secondaria in entrambi i campi polmonari.
COMUNICAZIONE ESAME ISTOLOGICO.
A Lobo polmonare superiore destro
B Linfonodo della loggia di Barety
Fissato in formalina.
Descrizione macroscopica:
A.Lobo polmonare delle dimensioni di cm 14x10x9; al taglio presenza di neoformazione di colorito bianco-grigiastro delle dimensioni di cm 7x3,5 che dista 0,3 dalla pleura.
Dal cellulare adiposo dell’ilo polmonare si isola 1 linfonodo.
B.Linfonodo del diametro max cm 2
Diagnosi:
A.Adenocarcinoma moderatamente e localmente scarsamente differenziato del polmone con massivi fenomeni di necrosi coagulativa.
La neoplasia giunge immediatamente a ridosso della sierosa pleurica senza infiltrarla.
Margine di resezione chirurgica bronchiale da neoplasia.
Metastasi in 1 linfonodo dell’ilo polmonare.
B.La neoplasia è presente massivamente nel frammento inviato come “linfonodo della loggia di Barety”
Dopo circa dieci giorni dall’intervento vi è la comparsa di febbre e dispnea maggiormente notturna.
Il persistere di questa sintomatologia fa si che venisse fatto effettuare un ecocardiogramma il quale mostra la presenza di una piccola formazione di natura verosimilmente endocarditica sul margine libero della mitrale.
Pertanto veniva diagnosticato un quadro di endocardite infettiva (eziologia batterica per isolamento di STAFILOCOCCO EMOLITICO all’emocultura del 07/01/2005).
Sottoposto a terapia antibiotica con linezolid (zivoxyd) 600 mg 1 fl x/die ev, imipenem (merrem) 2 gr x 3/die ev, posologia poi adeguata durante la degenza se ne ottiene una graduale e completa defervescenza associata alla completa regressione della dispnea.
In data 29 gennaio, a distanza da un mese esatto dall’intervento, effettuava ulteriore rx torace di controllo e da quest’ultimo si evinceva: alla base polmonare di sx si apprezzano piccoli noduli parenchimali. Sovrapponibile il restante al precedente quadro radiologico.
A seguito di questi raggi che presentavano anomalie al polmone opposto a quello operato effettuava TAC di controllo in data 04/02/2005 che dava il seguente esito:
Al controllo odierno dopo lobectomia superiore destra, linfoadectonomia ilo-mediastinica, si riconosce un ispessimento della pleura apicale,mediastinica ed in postero-basale omolaterale come postumi del pregresso intervento. Si segnala la comparsa di alcune formazioni nodulari di natura secondaria, localizzate in entrambi gli ambiti polmonari, le più grandi al lobo inferiore di sinistra di dimensioni oscillanti intorno al cm. Si segnala, inoltre, un aumento dei linfonodi segnalati in sede ascellare bilateralmente e la comparsa di lindfoadenopatie in sede parenchiale destra, precarnale ed a livello dei vasi epiaortici. Sempre a sinistra si evidenziano bolle di enfisema in paramedistinica ed in prossimità dell’ilo. Sostanzialmente immodificati tutti gli altri reperti.
Sempre in data 04/02/2005 veniva dimesso per la continuazione a domicilio dell'endocardite con la seguente terapia:
ANTRA 20 mg 1 cp/die
Zyvoxid cpr 600 mg 1 cp x 2/die
Zetamicin 300 mg 1 fl i.m./die (in monosomministrazione)
Terapia da continuare per 5 settimane con monitoraggio della fx renale 1 volta a settimana.
Fatta tutta questa premessa desideravo conoscere:
E’ possibile mai una formazione a distanza di un mese dall’intervento al polmone di cui in precedenza non vi era nessuna formazione nodulare?
Può essere che la TAC ante intervento non l’abbia evidenziata?
In caso la TAC ante intervento non l’abbia evidenziata in sede di intervento chirurgico non doveva vedersi?
Perché non e stata fatta nessun protocollo chemio opp. radioterapeutico ante intervento (avendo la waldenstrom non può farlo)?
Perché in questa fase dove si sta curando l’endocardite non hanno fatto niente???
Può essere cjìhe la TAC abbia evidenziato qualche segno dell'infiammazione oppure e la malattia che si sta sviluppando??
Con questi sintomi aspettative di vita???
Vi ringrazio per la risposta e se potreste consigliarmi un centro dove rivolgermi.
Risposta del medico
Paginemediche
Paginemediche
In genere è possibile che delle lesioni subcentimetriche polmonari non si evidenzino all’esame TAC pre-chirurgico e che si slatentizzino in fase post-chirurgica anche per effetto della immunodepressione successiva alla chirurgia. Nel caso specifico, comunque, pare che le lesioni secondarie si siano evidenziate all’atto dell’intervento di lobectomia; questo rilievo anatomo-chirurgico ha reso di fatto l’intervento oncologicamente non radicale (stadio IV). Stando così le cose la Chemioterapia e/o la Radioterapia prechirurgiche non sarebbero state né utili né necessarie. Allo stato conviene affrontare le patologie di rilievo clinico (endocardite ed altro) valutando con molta criticità le opportunità fornite dalla Chemioterapia che ha in questi casi solo una finalità palliativa.
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