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Prolasso uterovaginale

Introduzione


Il Prolasso uterovaginale è una patologia di estrema attualità, in quanto, essendosi allungata l'età media di sopravvivenza della donna, un numero sempre più crescente di donne si confronta con questa patologia ginecologica.

Il cedimento delle strutture di supporto dell'apparato genitale femminile comporta una serie di problemi, che inficiano la quantità di vita della donna. Infatti, causa disagio quando la donna cammina, si siede o durante i rapporti sessuali; inoltre il prolasso interferisce con la funzione della Vescica e del retto, comportando nel primo caso incontinenza urinaria, difficoltà alla minzione ed infezioni urinarie ricorrenti, e nel secondo caso alterazione dell'alvo, come stipsi cronica. Per questo motivo è necessaria una nuova presa di coscienza del problema da parte della donna e un nuovo approccio da parte del ginecologo nella valutazione delle caratteristiche della donna al fine di individuare il trattamento terapeutico più adeguato, che può essere farmacologico, riabilitativo e chirurgico.

Il programma terapeutico non può, però, essere stereotipato, ma deve essere personalizzato, quantificando l'entità oggettiva del prolasso e valutando soprattutto l'importanza soggettiva dei disturbi. È chiaro che il lieve prolasso asintomatico non deve essere trattato chirurgicamente, in quanto l'intervento potrebbe portare ad un peggioramento della patologia ginecologica, causando sintomi inizialmente inesistenti. Si interverrà quindi con farmaci idonei oppure con esercizi atti a ristabilire la funzionalità muscolare delle strutture di sostegno dei visceri pelvici.

Non esiste oggi un limite d'età all'operatività: grazie ai progressi delle procedure perioperatorie e delle tecniche anestesiologiche vengono poi sottoposte ad intervento chirurgico anche donne anziane, spesso ottantenni, quando invalidate dal prolasso. Non va sottovalutato l'aspetto personale, familiare e sociale di queste pazienti, che dopo l'intervento chirurgico ritornano ad una vita qualitativamente accettabile, non più umiliante.

Aspetti clinici


Il prolasso uterovaginale è la discesa verso il basso delle pareti vaginali, dell'utero e spesso anche della vescica e del retto. A seconda dell'entità della discesa del viscere si distinguono tre gradi di prolasso:
  • 1° grado: quando l'organo è ancora contenuto nel canale vaginale;
  • 2° grado: quando affiora all'introito vaginale;
  • 3° grado: quando sporge al di fuori dell'introito.
Il prolasso rappresenta una delle più frequenti patologie che interessano la donna, dal momento che oltre il 50% di esse evidenzia un deficit del supporto pelvico e nel 10-20% di questi casi è presente una sintomatologia clinica significativa.

Normalmente, questi visceri pelvici sono mantenuti nella loro posizione anatomica da due tipi di supporti; un sistema di sostegno, rappresentato dai muscoli del pavimento pelvico, soprattutto dal muscolo elevatore dell'ano; un sistema di sospensione, costituito dal connettivo della fascia endopelvica, in particolare dai legamenti cardinali ed uterosacrali.

Questi supporti nel corso della vita possono venire alterati per insulti traumatici o per invecchiamento cellulare. Le cause più comuni del prolasso sono il parto e la menopausa. Infatti, il prolasso è più frequente nelle pluripare, mentre è raro nelle nullipare; inoltre tende a manifestarsi soprattutto dopo la menopausa. Nel caso del parto, durante il periodo espulsivo, la testa fetale nella sua progressione lungo il canale vaginale può produrre delle lesioni sia delle strutture muscolari che connettivali. Nel corso della menopausa, con la cessazione dell'attività funzionale delle ovaie, si verifica una progressiva perdita di fibre collagene ed elastiche. Inoltre vanno aggiunti altri fattori che comportano un aumento cronico della pressione addominale quali la tosse, la stipsi cronica, un'attività lavorativa pesante.

La sintomatologia del prolasso è una relazione al grado del prolasso stesso e varia da donna a donna.

Il sintomo più frequentemente riferito è la sensazione di caduta verso il basso dell'utero e della vagina, come un corpo estraneo. Se poi è presente un cistocele o un rettocele si associano altri disturbi.

Il cistocele causa una difficoltà alla minzione e spesso costringe la donna ad urinare in posizione semi seduta fino a dover riposizionare manualmente il prolasso per urinare; altre volte invece è presente una perdita involontaria di urina con urgenza minzionale, pollachiuria e nicturia. Il rettocele è quasi sempre asintomatico anche se gradi elevati possono causare una certa difficoltà alla defecazione per cui obbligano la donna a riposizionare il rettocele per defecare. Spesso è riferito dalla donna anche un insuccesso nei rapporti sessuali e dispareunia.

L'incontinenza urinaria quando è presente è il disturbo più grave sotto il profilo igienico-sociale. È di fondamentale importanza per un adeguato approccio terapeutico distinguere tra incontinenza da sforzo, cioè perdita di urina dopo uno sforzo per esempio un colpo di tosse, uno starnuto, etc. ed incontinenza urinaria da urgenza, cioè perdita di urina dopo un intenso stimolo minzionale. Infatti, l'incontinenza da sforzo, in generale, merita una correzione chirurgica, mentre l'incontinenza da urgenza non trova un'indicazione chirurgica, ma solo medica. A tale scopo è necessaria un'accurata valutazione clinica e soprattutto strumentale mediante l'esame urodinamico.

Infine è importante considerare la possibilità di una incontinenza urinaria mascherata del prolasso, che è necessario rilevare con manovre di riposizionamento del prolasso stesso. Infatti, la presenza di un voluminoso cistocele, che comprime l'uretra e perciò impedisce la fuga di urina, può mascherare l'incontinenza, che si manifesterà dopo la sua riparazione chirurgica.

Aspetti terapeutici


Lo scopo del trattamento chirurgico del prolasso uterovaginale è quello di migliorare la qualità di vita della donna. Gli obiettivi della terapia sono essenzialmente quattro: alleviare la sintomatologia; ricostruire una anatomia normale; ristabilire una normale funzionalità e garantire un risultato duraturo nel tempo.

Per la correzione del prolasso totale, l'intervento più utilizzato è la colpoisterectomia con plastica vaginale anteriore e posteriore, cioè l'asportazione dell'utero per via vaginale con rimozione della parete vaginale anteriore e posteriore in eccesso, ricreando un valido supporto per la vagina, la vescica ed il retto.

Vediamo i tempi tecnici della riparazione. La donna viene posta sul lettino della sala operatoria in posizione litotomica in anestesia generale o spinale. Le pareti vaginali vengono divaricate con delle valve, si evidenzia il collo dell'utero e si pratica una colpotomia circolare. Quindi si scolla anteriormente la vescica e posteriormente il retto, si apre il peritoneo, si recidono i vari legamenti che fissano l'utero nella sua posizione, si asporta l'utero e si chiude la vagina. Particolare importanza riveste la sospensione della cupola vaginale mediante la tecnica di Mc Call, al fine di prevenire un prolasso secondario della cupola vaginale stessa. Questa tecnica consiste nell'agganciare la cupola vaginale ai monconi dei legamenti uterosacrali con due suture comprendenti: parete vaginale, peritoneo e legamenti uterosacrali.
Si esegue poi la plastica vaginale anteriore: si inizia con una colpotomia longitudinale, si scolla lateralmente la vescica e si posizionano dei punti trasversali nelle strutture fasciali creando un piano di sostegno per la vescica. La Vagina superflua viene recentata e suturata. Quindi si procede alla plastica vaginale posteriore: si incide la parete vaginale posteriore, si isola il retto e si posizionano dei punti di sutura trasversali nella fascia prerettale; la stoffa vaginale eccedente viene recisa e la parete suturata.
Al termine dell'intervento si applica un catetere vescicale, che viene rimosso in 6°-7° giornata e la dimissione avviene di solito in 8°-9° giornata.

In caso di prolasso totale associato ad incontinenza da sforzo, durante la plastica vaginale anteriore si esegue la correzione di quest'ultima, mediante l'uretropessi secondo Nichols. Tale tecnica, costituita dalla duplicatura sottouretale dei legamenti pubouretrali posteriori, fornisce una percentuale di successo del 50-60% dei casi. La tecnica Nichols impiegata profilatticamente, consente anche si ovviare alla comparsa ex novo di incontinenza urinaria mascherata dal prolasso.
In casi selezionati, cioè in donne di giovane età, desiderose di prole, è possibile eseguire una riparazione per via addominale del prolasso con conservazione dell'utero. L'intervento è l'isterosacropessia con banderella. I tempi tecnici prevedono: l'apertura del peritoneo vescico-uterino con esposizione della faccia anteriore della cervice uterina e la fissazione in questa sede dell'apice di una banderella a V; il suo passaggio attraverso i legamenti larghi e l'apertura del peritoneo prevertebrale; la sua fissazione sul promontorio sacrale.

I rischi degli interventi di correzione di un prolasso uterovaginale sono quelli generici legati agli interventi chirurgici: rischi anestesiologici, emorragici, infettivi, tromboembolici e le lesioni iatrogene. Inoltre vanno considerati i rischi tipici degli interventi per prolasso; recidiva del prolasso, che compare di solito a breve distanza di tempo, quando persistono i fattori che ne hanno determinato l'insorgenza; alterazioni della minzione: permanenza o comparsa dell'incontinenza urinaria; comparsa di fenomeni ostruttivi o di ritenzione urinaria nel caso di ipercorrezione (10-15% dei casi); comparsa di vescica autonoma, legata spesso a denervazione della vescica; disturbi nei rapporti sessuali, in seguito alla perdita dell'abilità vaginale, con conseguente dispareunia.

Tra i trattamenti terapeutici alternativi alla chirurgia proponibili alla donna, per la correzione del prolasso uterino, ricordiamo il pessario vaginale. Si tratta di un anello di gomma, che viene collocato in vagina tra il fornice vaginale posteriore e l'osso pubico per sostenere verso l'alto l'utero. Periodicamente va rimosso per effettuare una terapia antisettica della vagina, al fine di evitare lesioni da decubito ed infezioni vaginali. È indicato nelle donne anziane, che soffrono di gravi patologie tali da rendere controindicato ogni trattamento chirurgico.

Per la correzione di un prolasso di grado lieve-medio associato ad incontinenza urinaria, in particolare nella donna giovane; l'alternativa all'intervento chirurgico è rappresentata dalla riabilitazione perineale, che comprende la chinesiterapia, il biofeedback e l'elettrostimolazione.
La chinesiterapia perineale consiste in una serie di esercizi di contrazione e rilasciamento dei muscoli del pavimento pelvico, al fine di rinforzare il sistema di sostegno degli organi pelvici.
Il biofeedback perineale si tratta degli stessi esercizi di contrazione muscolare, compiuti con una sonda vaginale collegata ad un apparecchio, che consente di oggettivare con segnali visivi e sonori l'entità delle contrazioni, aiutando la donna a compierli in modo corretto.
L'elettrostimolazione perineale, infine, è indicata nei casi in cui i muscoli perineali non riescono ad essere contratti volontariamente ed in modo adeguato.

È in dubbio che la riabilitazione perineale non pretende di risolvere totalmente e durevolmente il problema, tuttavia i risultati riferiti dai vari autori sono soddisfacenti. Inoltre è consigliabile una riabilitazione perineale in ottica di prevenzione nelle donne, che dopo il parto, presentano già i primi disturbi di un prolasso uterovaginale o di un'incontinenza urinaria.
Anche la terapia estrogenica vaginale, mediante creme od ovuli vaginali a base di promestriene, soprattutto per le donne in menopausa, conduce ad un certo beneficio, in particolare per i disturbi minzionali. Inoltre, svolge un ruolo anche nella fase preparatoria e in quella successiva all'intervento chirurgico per migliorare ulteriormente i risultati.

Conclusioni


Il trattamento del prolasso uterovaginale è essenzialmente chirurgico. L'approccio vaginale, precedentemente descritto, fornisce dei buoni risultati e si presta anche alla donna in età avanzata. La recidiva del prolasso è minima. La vagina resta abitabile purché si presti attenzione a non eseguire una plastica vaginale specialmente posteriore troppo riduttiva, che comporterebbe una fastidiosa dispareunia.

Per il problema dell'incontinenza urinaria, invece, non appare ancora individuata una soluzione ottimale. L'approccio addominale, invece, sembra solo in alcuni casi selezionati.
Infine è necessario ricordare l'importanza della prevenzione del prolasso uterovaginale, in modo particolare nei momenti più delicati della vita della donna: durante il parto e nella menopausa. Nel primo caso, la prevenzione è basata su una attenta assistenza al parto al fine di ridurre i danni del pavimento pelvico e sul precoce invio della puerpera a dei corsi di riabilitazione perineale. Nel secondo caso, invece, iniziando una adeguata terapia ormonale sostitutiva, per rallentare i processi di atrofia tessutale.
30/03/2015
06/02/2007
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