La dermatite atopica (DA) è una condizione cronica di difficile gestione terapeutica. Considerato il suo andamento cronico-recidivante, il trattamento deve essere pianificato in una prospettiva a lungo termine e deve tener conto dei molteplici aspetti della malattia. 

La vera sfida terapeutica consiste nella gestione delle esacerbazioni della DA. La capacità nel controllare efficacemente nel breve termine le fasi acute è determinante per migliorare l’aderenza alle raccomandazioni e alla terapia. Lo scopo della terapia della DA è quello di:

  • indurre la remissione dei sintomi
  • ottenere una stabilizzazione a lungo termine
  • prevenire le riacutizzazioni
  • limitare gli effetti collaterali causati dalla terapia cronica.

In associazione alla terapia farmacologica è fondamentale un’attività educazionale dei pazienti e dei genitori dei piccoli pazienti circa l’igiene della cute e la terapia emolliente.

 

Su cosa si basa la terapia della dermatite atopica?

Il trattamento della DA si basa su:

  1. Corretta igiene della cute
    La cute deve essere detersa con detergenti ipoallergenici e non irritanti, magari in formulazioni oleose o sotto forma di creme lavanti per il loro maggior potere idratante. I detergenti specifici per la pelle atopica detergono delicatamente la pelle senza danneggiare la barriera cutanea già compromessa, favorendo la naturale idratazione ed evitando la disidratazione, rispettando il fisiologico pH cutaneo. Il bagno dovrebbe essere di breve durata (max 5 min) ed effettuato con acqua tiepida. L’asciugatura deve essere delicata, senza strofinare, ma tamponando la cute delicatamente con un asciugamano.
     
  2. Idratazione della cute con emollienti
    Gli emollienti, fondamentali per mantenere la remissione e prevenire le recidive, sono per lo più emulsioni (latti e balsami), talora più consistenti (creme) o ricchi di grassi (unguenti). La scelta si basa sulla fase della DA e sulla tollerabilità e gradevolezza del prodotto. Grazie ai loro componenti (ceramidi, acidi grassi polinsaturi, acido glicirretico, bisabololo, vitamina E) gli emollienti costituiscono una parte integrante della terapia favorendo la riparazione della barriera cutanea, la riduzione dell’infiammazione, la riduzione della xerosi e del prurito oltre che dell’impiego dei corticosteroidi topici.
     
  3. Terapia antinfiammatoria locale
    In presenza di lesioni, all’applicazione di emollienti deve essere associata una terapia antinfiammatoria locale che ha lo scopo di “spegnere” l’infiammazione. La terapia antinfiammatoria di prima scelta è basata sull’applicazione di corticosteroidi topici che pur essendo caratterizzati da una buona rapidità d’azione sono gravati da effetti collaterali (come l’atrofia cutanea) se applicati a lungo termine. La scelta della potenza e della formulazione del corticosteroide si basa sul tipo di eczema, la sede e l’età del paziente. Il prurito è il sintomo da considerare per valutare la risposta al trattamento e non bisogna ridurre la terapia fino a che non si verifica la scomparsa del prurito. È raccomandata la sospensione graduale della terapia attraverso una progressiva riduzione della dose. L’utilizzo a lungo termine intermittente di corticosteroidi (2 volte/settimana) nelle zone più soggette a ricaduta, associato all’applicazione di creme emollienti è definito “trattamento proattivo” e costituisce una modalità efficace e sicura di controllo della malattia. Le creme emollienti con sostanze antinfiammatorie di origine naturale sono meno efficaci delle terapie corticosteroidee ma sono più sicure nell’utilizzo a lungo termine e nelle zone più delicate come il volto e sono un valido supporto nella terapia di mantenimento.
     
  4. Sedazione del prurito
    Nella gestione della DA è fondamentale un controllo della sintomatologia pruriginosa. Recenti evidenze scientifiche dimostrano che la maggior componente del prurito associato alla dermatite atopica è istamino-indipendente. Per tale motivo le più recenti linee guida per il trattamento della DA non raccomandano l’utilizzo degli antistaminici per il trattamento del prurito. Gli antistaminici sedativi anti H1 (idrossizina, loratadina, cetirizina) possono essere utili solo per il loro effetto sedativo al fine di favorire il sonno in caso di prurito molto intenso. La terapia volta a ridurre il prurito si dovrebbe basare sulla riduzione della xerosi attraverso l’applicazione di emollienti e sulla riduzione dell’infiammazione attraverso l’utilizzo di corticosteroidi topici.
     
  5. Cura e prevenzione delle infezioni
    I pazienti con una colonizzazione elevata di Staphilococcus Aureus possono trarre beneficio dall’utilizzo di antisettici topici (clorexidina) e dal trattamento topico combinato di corticosteroidi e antibiotici (acido fusidico). Il trattamento con antibiotici sistemici è giustificato solo in presenza di riacutizzazioni di DA associate a segni clinici di sovrainfezione.
     
  6. Cura dell’ambiente ed eventuale allontanamento da allergeni alimentari e inalanti
    La correlazione tra dermatite atopica e allergie alimentari rimane controverso; solo in pochi casi la rimozione dell’allergene aiuta a controllare la malattia. Una dieta alimentare nella dermatite atopica deve essere applicata solo in presenza di prove documentate di un’allergia all’alimento. È stato riportato un effetto benefico delle misure di profilassi ambientale; una riduzione drastica dell’esposizione domestica agli acari della polvere è una misura efficace nel prevenire le riaccensioni della malattia.

Cosa fare in caso di dermatite atopica severa o resistente alla terapia topica?

In caso di DA estesa e/o resistente alla terapia topica può essere valutata l’esecuzione di fototerapia (UVB a banda stretta) 2-3 sedute/settimana, soprattutto nelle forme croniche pruriginose e lichenificate dell’adulto. La terapia sistemica va considerata nelle forme gravi e refrattarie ai trattamenti topici. I corticosteroidi sistemici vanno utilizzati per brevi periodi a causa degli effetti collaterali a lungo termine e il rischio dell’effetto rebound alla sospensione. La ciclosporina è un farmaco immunosoppressore rapidamente efficace e può essere considerata per trattamenti di durata di 3-6 mesi con monitoraggio della pressione arteriosa e della funzionalità renale per il rischio di danno renale.

Cura della dermatite atopica, cosa c’è di nuovo?

Per il trattamento sistemico della dermatite atopica da moderata a grave dell’adulto dal 2018 ai dermatologi viene fornita una nuova arma: il farmaco biologico dupilumab, un anticorpo monoclonale umano che ha la capacità di inibire contemporaneamente la segnalazione dell’interleuchina-4 (IL-4) e l’interleuchina-13 (IL-13), le due molecole infiammatorie principalmente coinvolte nella patogenesi della DA.

In Italia il dupilumab è rimborsato dal Servizio sanitario nazionale per il trattamento della dermatite atopica grave in pazienti adulti per i quali il trattamento con ciclosporina risulta essere controindicato, inefficace o non tollerato. Il dupilumab rappresenta un’innovazione nel panorama terapeutico della dermatite atopica dell’adulto e una nuova speranza per quei pazienti che vedono la loro qualità della vita fortemente compromessa da una DA severa e invalidante.