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Milano, 15 lug. (AdnKronos Salute) - Buongiorno Creg conquista l'Europa. L'innovativo progetto hi tech made in Lombardia con cui alcuni gruppi di medici di famiglia gestiscono i malati cronici nei loro percorsi di cura, anche in real time a domicilio, attraverso una complessa piattaforma informatica e strumenti di telemedicina, è stato valutato positivamente dalla Commissione Ue, diventando Reference site europeo. Un modello creativo a cui altre realtà europee potranno ispirarsi per vincere la sfida dell'invecchiamento sano e attivo.
Inserito nella più vasta sperimentazione Creg della Regione Lombardia per la gestione dei malati cronici e promosso da Fimmg (Federazione italiana medici di medicina generale) Lombardia, Sifmed (Scuola di formazione e ricerca di Fimmg Lombardia) e Telbios, Buongiorno Creg coinvolge tre cooperative di medici di famiglia nell'area di Milano, Bergamo e Como (la milanese Cmmc e la bergamasca Iml che hanno partecipato al bando europeo, e Mmg Creg di Como): in tutto si parla di più di 320 camici bianchi e oltre 53 mila pazienti arruolati. Pazienti che, spiega all'AdnKronos Salute Gabriella Levato, responsabile scientifico di Sifmed per il progetto Buongiorno Creg e vice segretario regionale Fimmg Lombardia, "vengono stratificati in base ai dati clinici come soggetti a basso, medio e alto rischio. In base a questa classificazione e alle loro caratteristiche personali vengono loro offerti servizi diversi", su misura. Funziona così: al momento dell'arruolamento si consegna al malato un piano assistenziale individuale (Pai), con un calendario che scadenza le prestazioni e le attività che il paziente deve fare per la sua patologia cronica e in generale per se stesso (se è una donna le vengono segnati anche i controlli di routine per la salute femminile). Questa 'bussola' annuale è dinamica e può essere modificata passo passo, fino alla scadenza e al rinnovo che avviene ogni anno.
Le peculiarità del progetto Buongiorno Creg sono diverse: la sua base è una piattaforma informatica (supportata dal partner tecnologico Telbios) che permette la gestione di tutti i dati, la loro raccolta, i flussi informativi verso le Ats del territorio e la Regione, e c'è un call center che monitora vari aspetti fra cui l'aderenza al piano di cura, chiama il paziente se non fa i controlli in programma, fa servizio clienti e attività di empowerment del paziente. "Il centro servizi, insieme ai piani assistenziali individuali, ha un ruolo molto importante", assicura Levato. "Abbiamo poi fatto qualcosa in più, inserendo strumenti ulteriori, per esempio abbiamo stretto accordi con strutture ospedaliere della zona che ci garantiscono agende privilegiate per i pazienti Creg e possiamo quindi aiutarli per la prenotazione delle visite.
Non solo: "I medici di famiglia che in gruppo sono legati al progetto - prosegue Levato - hanno in studio strumenti per fare diagnostica di primo livello: elettrocardiogramma, spirometria, Tao (terapia anticoagulante orale). Alcuni mettono a disposizione anche l'Holter cardiaco e pressorio". Il paziente passa dalla segretaria che programma gli appuntamenti e i numeri sono diventati importanti.
"Un esempio: all'inizio del progetto, nel 2013, avevamo a carico 234 Ecg; nel 2015 il numero era salito a 1.897 e le proiezioni 2016 sono a quota 3.748. Avere la diagnostica di primo livello in studio aiuta: è più facile che il paziente faccia i controlli e l'aderenza ai piani diagnostici, terapeutici e assistenziali è alta. Quasi il 92% dei pazienti segue il programma del piano di cura - spiega Levato - Con due vantaggi: non si aggravano e non consumano risorse aggiuntive e nello stesso tempo rimane a uno stadio basso di malattia".
I pazienti che vengono arruolati sono affetti da patologie croniche come il diabete, la Bpco, lo scompenso (sono esclusi quelli ad alta complessità, per esempio i casi di Insufficienza renale cronica, in dialisi, i pazienti con tumori attivi o Hiv che vengono seguiti in strutture specialistiche). Quelli ad alto rischio vengono seguiti anche con il telemonitoraggio a domicilio, che può essere 'light' - come quello di un iperteso che deve solo misurarsi la pressione a casa - o più intenso a seconda delle situazioni da tenere sotto controllo. Ai malati viene fornito un kit (le tecnologie vanno dal saturimetro al Glucometro, dalla bilancia agli strumenti per misurare pressione o ritmo cardiaco) e si danno loro indicazioni sulla frequenza con cui devono monitorare i vari parametri.
"Tutti questi dati - continua Levato - vengono convogliati sulla piattaforma di telemonitoraggio a cui può accedere il medico del paziente e il centro servizi che fa una sorta di triage. Quando un valore esce fuori soglia scatta un alert rosso o giallo e il paziente viene contattato per approfondire la situazione. Il medico che sulla piattaforma vede come vanno le cose può attivarsi in tempo reale per cambiare la Terapia o carpire i problemi del paziente. Il telemonitoraggio è stato prima sperimentato su 110 pazienti che hanno dato outcome positivi e che, come abbiamo potuto rilevare, si aggravano meno. Da 5 mesi siamo partiti con le attività allargate nelle varie Coop".
La coop, spiega ancora l'esperta, "ha acquistato il servizio di telemonitoraggio e oggi teniamo sotto controllo i pazienti che devono migliorare, con l'obiettivo di ridurre le riacutizzazioni" delle loro malattie. "In tutto abbiamo coinvolto in questo servizio specifico 750 pazienti per Milano e altri 750 su Bergamo". Il riconoscimento internazionale ottenuto, commenta Fiorenzo Corti, segretario regionale Fimmg Lombardia, "è una tappa importante. Centralità e vicinanza alla persona, fiducia del paziente nel proprio medico, utilizzo di nuove tecnologie e di modelli di gestione innovativi: sono i punti cardine del lavoro di questi anni. L'entusiasmo e il coraggio non sono mancati per superare schemi e modelli obsoleti che sono ormai inadeguati a rispondere ai bisogni emergenti dai nuovi contesti clinici ed epidemiologici".
Inserito nella più vasta sperimentazione Creg della Regione Lombardia per la gestione dei malati cronici e promosso da Fimmg (Federazione italiana medici di medicina generale) Lombardia, Sifmed (Scuola di formazione e ricerca di Fimmg Lombardia) e Telbios, Buongiorno Creg coinvolge tre cooperative di medici di famiglia nell'area di Milano, Bergamo e Como (la milanese Cmmc e la bergamasca Iml che hanno partecipato al bando europeo, e Mmg Creg di Como): in tutto si parla di più di 320 camici bianchi e oltre 53 mila pazienti arruolati. Pazienti che, spiega all'AdnKronos Salute Gabriella Levato, responsabile scientifico di Sifmed per il progetto Buongiorno Creg e vice segretario regionale Fimmg Lombardia, "vengono stratificati in base ai dati clinici come soggetti a basso, medio e alto rischio. In base a questa classificazione e alle loro caratteristiche personali vengono loro offerti servizi diversi", su misura. Funziona così: al momento dell'arruolamento si consegna al malato un piano assistenziale individuale (Pai), con un calendario che scadenza le prestazioni e le attività che il paziente deve fare per la sua patologia cronica e in generale per se stesso (se è una donna le vengono segnati anche i controlli di routine per la salute femminile). Questa 'bussola' annuale è dinamica e può essere modificata passo passo, fino alla scadenza e al rinnovo che avviene ogni anno.
Le peculiarità del progetto Buongiorno Creg sono diverse: la sua base è una piattaforma informatica (supportata dal partner tecnologico Telbios) che permette la gestione di tutti i dati, la loro raccolta, i flussi informativi verso le Ats del territorio e la Regione, e c'è un call center che monitora vari aspetti fra cui l'aderenza al piano di cura, chiama il paziente se non fa i controlli in programma, fa servizio clienti e attività di empowerment del paziente. "Il centro servizi, insieme ai piani assistenziali individuali, ha un ruolo molto importante", assicura Levato. "Abbiamo poi fatto qualcosa in più, inserendo strumenti ulteriori, per esempio abbiamo stretto accordi con strutture ospedaliere della zona che ci garantiscono agende privilegiate per i pazienti Creg e possiamo quindi aiutarli per la prenotazione delle visite.
Non solo: "I medici di famiglia che in gruppo sono legati al progetto - prosegue Levato - hanno in studio strumenti per fare diagnostica di primo livello: elettrocardiogramma, spirometria, Tao (terapia anticoagulante orale). Alcuni mettono a disposizione anche l'Holter cardiaco e pressorio". Il paziente passa dalla segretaria che programma gli appuntamenti e i numeri sono diventati importanti.
"Un esempio: all'inizio del progetto, nel 2013, avevamo a carico 234 Ecg; nel 2015 il numero era salito a 1.897 e le proiezioni 2016 sono a quota 3.748. Avere la diagnostica di primo livello in studio aiuta: è più facile che il paziente faccia i controlli e l'aderenza ai piani diagnostici, terapeutici e assistenziali è alta. Quasi il 92% dei pazienti segue il programma del piano di cura - spiega Levato - Con due vantaggi: non si aggravano e non consumano risorse aggiuntive e nello stesso tempo rimane a uno stadio basso di malattia".
I pazienti che vengono arruolati sono affetti da patologie croniche come il diabete, la Bpco, lo scompenso (sono esclusi quelli ad alta complessità, per esempio i casi di Insufficienza renale cronica, in dialisi, i pazienti con tumori attivi o Hiv che vengono seguiti in strutture specialistiche). Quelli ad alto rischio vengono seguiti anche con il telemonitoraggio a domicilio, che può essere 'light' - come quello di un iperteso che deve solo misurarsi la pressione a casa - o più intenso a seconda delle situazioni da tenere sotto controllo. Ai malati viene fornito un kit (le tecnologie vanno dal saturimetro al Glucometro, dalla bilancia agli strumenti per misurare pressione o ritmo cardiaco) e si danno loro indicazioni sulla frequenza con cui devono monitorare i vari parametri.
"Tutti questi dati - continua Levato - vengono convogliati sulla piattaforma di telemonitoraggio a cui può accedere il medico del paziente e il centro servizi che fa una sorta di triage. Quando un valore esce fuori soglia scatta un alert rosso o giallo e il paziente viene contattato per approfondire la situazione. Il medico che sulla piattaforma vede come vanno le cose può attivarsi in tempo reale per cambiare la Terapia o carpire i problemi del paziente. Il telemonitoraggio è stato prima sperimentato su 110 pazienti che hanno dato outcome positivi e che, come abbiamo potuto rilevare, si aggravano meno. Da 5 mesi siamo partiti con le attività allargate nelle varie Coop".
La coop, spiega ancora l'esperta, "ha acquistato il servizio di telemonitoraggio e oggi teniamo sotto controllo i pazienti che devono migliorare, con l'obiettivo di ridurre le riacutizzazioni" delle loro malattie. "In tutto abbiamo coinvolto in questo servizio specifico 750 pazienti per Milano e altri 750 su Bergamo". Il riconoscimento internazionale ottenuto, commenta Fiorenzo Corti, segretario regionale Fimmg Lombardia, "è una tappa importante. Centralità e vicinanza alla persona, fiducia del paziente nel proprio medico, utilizzo di nuove tecnologie e di modelli di gestione innovativi: sono i punti cardine del lavoro di questi anni. L'entusiasmo e il coraggio non sono mancati per superare schemi e modelli obsoleti che sono ormai inadeguati a rispondere ai bisogni emergenti dai nuovi contesti clinici ed epidemiologici".
Ultimo aggiornamento: 15 Luglio 2016
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