Sindrome di Marfan: il punto di vista degli esperti

La Sindrome di Marfan

La sindrome di Marfan è una patologia genetica che interessa circa 1 individuo ogni 5.000/10.000 soggetti. La sindrome colpisce il tessuto connettivo e le sue manifestazioni interessano molte parti del corpo, specialmente il sistema scheletrico, gli occhi, il cuore, i vasi sanguigni, i polmoni e le membrane fibrose che ricoprono cervello e spina dorsale.

Il nome deriva dal pediatra francese Antoine Marfan, il primo a descrivere nel 1896 il caso di una bambina con un apparato muscolare sottosviluppato, arti lunghi e sottili e la spina dorsale curvata in modo anormale.

La Sindrome di Marfan è “ereditaria” perché causata da un errore genetico che può essere trasmesso da genitore a figlio. A causare la sindrome è il gene FBN1, localizzato nel cromosoma 15. Questo gene produce una proteina, la fibrillina 1, che fornisce elasticità e sostegno a molte parti del corpo, tra cui il cristallino dell'occhio, la cute, le pareti del cuore e dei grossi vasi sanguigni, i legamenti, le giunture e le ossa. Un cambiamento del gene della “fibrillina 1” conduce alla produzione di fibre più corte e fragili che non funzionano nel modo normale. Questo spiega le caratteristiche cliniche della sindrome di Marfan (dilatazione dell'aorta, disolcazione del cristallino, ascoliosi, iperlassità legamentosa, ectasia durale).

La diagnosi molecolare può essere diretta o indiretta. La Diagnosi diretta può essere effettuata per i casi sporadici e nei casi familiari soprattutto, se nota la mutazione, per la diagnosi preclinica (prima infanzia) e nei familiari con segni dubbi. L'analisi indiretta, possibile solo nei casi familiari, si effettua mediante l'individuazione del cromosoma segregante con il gene alterato.

Attualmente non esistono terapie che consentano di guarire dalla sindrome di Marfan, poiché una vera cura dovrebbe intervenire sul gene responsabile della patologia. Si può però intervenire sulle complicazioni ad essa legate, come, ad esempio, la dilatazione della radice aortica o la perdita visiva causata dal distacco della retina.
È bene rivolgersi a specialisti esperti o a centri in cui operino cardiologi, ortopedici, oculisti, radiologi, cardiochirurghi, chirurghi vascolari e genetisti con esperienza sia sul bambino che sull’adulto con sindrome di Marfan.

Sindrome di Marfan: il Punto di vista del Genetista

La prevenzione di una determinata patologia viene idealmente realizzata attraverso una capillare informazione prima del concepimento: la consulenza genetica.
La consulenza genetica consente alle coppie a rischio di realizzare il loro progetto di famiglia attraverso scelte procreative consapevoli anche avvalendosi della diagnosi prenatale.

Nel corso della consulenza genetica, che non coinvolge solo la persona affetta ma anche i suoi familiari ed eventuali membri affetti che devono essere messi adeguatamente al corrente delle implicazioni della malattia, va onestamente precisata la storia naturale della condizione (i relativi rischi e complicanze mediche), la posizione che nello spettro clinico occupa la persona affetta, le possibile terapie, la base biologica della malattia, il rischio di ricorrenza e le possibili opzioni riproduttive, inclusa la diagnosi prenatale. Nel corso della diagnosi prenatale vengono discussi con la coppia in diversi colloqui gli aspetti genetici, clinici le procedure ostetriche, la fattibilità della diagnosi ed i limiti della diagnosi prenatale.

Nella sindrome di Marfan la diagnosi prenatale è possibile nei casi familiari mediante analisi indiretta o diretta solo quando è stata identificata la mutazione del paziente affetto e nei casi sporadici solo se è stata identificata la mutazione del gene FBN1 nel paziente affetto. In questi casi la ricerca dell'alterazione del gene FBN1 può essere ricercata nelle cellule fetali mediante un campione di placenta (prelievo di villi coriali, eseguibile tra la 11^ e 12 settimana gestazionale con rischio di complicanze di aborto spontaneo dell'1-2% circa) o attraverso cellule del feto prelevate dal liquido amniotico (amniocentesi eseguibile nel secondo trimestre di gravidanza tra 16-18^ settimana gestazionale con rischio di aborto spontaneo dell'0.5-1% circa).

Vista l'ampia variabilità clinica intra ed inter-familiare e la difficile correlazione tra l'alterazione genetica e il quadro clinico presentato dal paziente non è possibile prevedere quanto un bambino che eredita il gene FBN1 alterato da uno dei genitori verrà profondamente colpito.

Sindrome di Marfan: il Punto di vista del Cardiochirurgo

Anatomia dell'anulus aortico
Per comprendere bene la Sindrome di Marfan e le sue implicazioni cardiologiche è bene rivedere alcuni concetti di anatomia dell'anulus aortico. L'anulus aortico ha delle caratteristiche peculiari come il fatto che il suo diametro è circa il 10 -15 % maggiore della giunzione seno tubulare. Inoltre il 55% della circonferenza destra dell'anulus aortico è costituito da componente fibrosa mentre il restante 45% di sinistra è in diretta continuazione con il muscolo ventricolare. Un'altra caratteristica è che l'anulus aortico ed il lembo anteriore della valvola mitrale hanno continuità fibrosa.

Ectasia anulo aortica
Quando parliamo di ectasia anulo aortica ci riferiamo ad una malattia della componente fibrosa che colpisce l'anulus destro per poi propagarsi al resto della valvola aortica ed alla valvola mitrale.

Le patologie caratterizzate da ectasia anulo aortica sono:

• Sindrome di Marfan
• Forme frustre di Marfan
• Aortiti
• Sindrome di Ehlers - Danlos
• Pseudoxantoma elastico
• Osteogenesi imperfetta

Indicazioni chirurgiche
Le indicazioni chirurgiche in pazienti portatori di Sindrome di Marfan riguardano la dilatazione della radice aortica, l'insufficienza della valvola aortica, gli aneurismi dell'aorta ascendente, le dissezioni acute di tipo A, l'insufficienza mitralica e combinazioni dei fattori precedenti.

Dilatazione della radice aortica
Il diametro normale dell'anulus aortico varia con l'età fino a raggiungere un range di 23-27 mm nell'adulto, la patologia connettivale della parete aortica produce una progressiva dilatazione che sovverte il rapporto tra la giunzione seno-tubuare e l'anello aortico.

Insufficienza aortica
Dilatandosi la radice aortica le commissure e i lembi valvolari sono allontanati tra di loro e l'area di coaptazione diminuisce dalla zona centrale.

Aneurisma aorta ascendente
Se la dilatazione anuloaortica raggiunge i 4,5 -5 cm il processo per la legge di Laplace diventa irreversibile e la parete continua a dilatarsi.

Dissezione aortica
La sindrome di Marfan fornisce il substrato morfologico per una dissezione della parete aortica. Il 20-40 % dei portatori di tale sindrome sviluppa una dissezione acuta dell'aorta. Una storia familiare di dissezione è inoltre un fattore prognostico sfavorevole per dissezione, quindi è opportuno candidare a terapia chirurgica anche i portatori di dilatazione aortica lieve ma con familiarità alla dissezione.

Insufficienza mitralica
Anche la valvola mitralica può essere colpita dal processo patologico con lo stesso meccanismo che ha prodotto la ectasia anulo aortica.

Tecniche chirurgiche
Le principali tecniche chirurgiche comprendono l'Intervento di Bentall, la valve Sparing procedure, l'anuloplastica aortica, e naturalmente dove è necessario la valvuloplastica o sostituzione della valvola mitralica.
L'intervento di Bentall fu un intevento risolutore nella cura dell'ectasia anulo aortica. In questo intervento viene sostituita l'aorta ascendente e la valvola aortica con il reimpianto delle arterie coronarie.

Ora si dibatte sulla preservazione o meno della valvola aortica. Ci sono ancora pareri discordanti in quanto se la sindrome di Marfan è una patologia connettivale non può essere che coinvolta anche la valvola aortica. T.David sostiene che se la valvola mantiene integri i suoi rapporti anatomici si può effettuare la tecnica di valve sparing. Dove viene sostituita in toto l'aorta ascendente con tubo protesico spingendosi fino ai seni di Valsalva, alle volte tale tecnica può essere accompagnata da una anuloplastica che consiste nel rinforzare con punti e materiale più rigido (goretex o pericardio), l'anello valvolare per impedire dilatazione nel tempo.

La valvola mitralica va sempre studiata in un paziente Marfan. La dilatazione anulare porta ad insufficienza da mancata coaptazione e lo sfibramento dei lembi valvolari porta a prolasso. L'anuloplastica, come per la valvola aortica, mira a evitare un'ulteriore dilatazione dell'anello valvolare. In casi di valvole altamente insufficienti e degenerate nella componente fibrosa conviene effettuare una sostituzione con protesi.

Come descritto da Osler alla fine dell'800 non esisteva una patologia più frustrante per il medico che l'aneurisma dell'aorta. Dopo l'applicazione dell'intevento di Bentall la mortalità per dissezione dell'aorta ascendente in Sindrome di Marfan è scesa al 5% comunque ancora è facile che possano sfuggire dall'attenzione clinica molti casi Marfan o Marfan like dove la negatività di alcuni esami può celare patologie da aggredire chirurgicamente.

Sindrome di Marfan: il Punto di vista dell'Ortopedico

Essere affetti dalla sindrome di Marfan significa, sul piano ortopedico, una cura ed una attenzione particolari a quelli che possono essere i risvolti meno attesi delle normali attività quotidiane.
Al medico di medicina generale, allo specialista così come ai genitori dei pazienti, devono essere ben chiari i problemi ortopedici che sono alla base della sindrome di Marfan e le complicazioni che un approccio scorretto in tenera età potrebbe comportare nell'immediato futuro.

Da qui l'importanza di controlli ortopedici regolari nel tempo e della capacità di indirizzare i pazienti verso quelle attività sportive compatibili con le loro caratteristiche fisiche. Talvolta la stessa normale attività quotidiana dovrà essere indirizzata in maniera specifica e questa guida riassume in maniera chiara e sintetica gli aspetti fondamentali che non possono sfuggire al medico, al paziente ed ai suoi familiari.

Sindrome di Marfan e attività sportiva

Anche le persone affette da Sindrome di Marfan possono condurre una attività sportiva a condizione questa sia ben disciplinata e selezionata tra quelle consigliate. Infatti non tutti gli sport sono idonei ed oltre alle tabelle di riferimento, il consiglio e la cura di un ortopedico o di un medico dello sport sono la soluzione migliore per far si che l'attività praticata rappresenti un aiuto per la salute e non sia causa di disagi e complicazioni.