Cartella ambulatoriale e di ricovero

Modello di cartella ambulatoriale e di ricovero

	CHIRURGIA VASCOLARE
	Allegato a cartella

Cognome:	Nome:	Nato il/aa


Indirizzo:	Tel:


Professione:	M. Curante	O Asl	O Asl+P O P


Anamnesi Patologica Prossima:

VENE
da anni:	varici :	ds:	sx	dopo grav.:	n.gravid.:
pillola:	pesantezza :	dolore:		edema :	ds:	sx :
parestesie:	prurito:	crampi:		irrequiet.:	perimestruale:
ulcere:	flebiti:	trombosi:		familiarità:	TLA ds:	sx:
Pelv.Comp.S.:	dismenorrea:	dispareu.:		var.vulvari:	var.pubiche:
altro e/o specificazioni:

Arterie
ins.acuta:	da aa/ms:	claud ds:	sx:	i.l. :	t.rec. :	salita :
Dolorea	natica :	coscia:		polpaccio:	piede:	dita:
dol.riposo:	dist.trof.:	pot.sess.:		amput.:
Dol.nuca:	spalle:	braccio:		polso:	pesi:	freddo:
parest.:	dist.trof.:	ede.mani:		asph.dig.:	dig.mor.:	geloni:
TIA:	Addome:
altro e/o specificazioni:

PATOLOGIE CONCOMITANTI:
cuore:	ipert.:	diabete:	reni:	stomaco:	intestino::	fegato:
polmoni:	mammella:	genitali:	sangue:	obesità:	traumi:	fratture:
gessi:	arterie:	vene:	emicrania:	neurol.:	depress.:	schiena:
tiroide:	pelle:	immmunol.:	emorragie:	ernie:	emorroidi:	epatite:
hiv:	mal.ven.:
fumo:	alcool:	alvo:	diuresi:	mestruo:	menopausa:
allergie farm.:		altre allergie:		asma:	orticaria:
possib.grav.:
altro e\o specificazioni:

Terapia in atto:

Interventi precedenti:					sclerosanti:

	ESAME OBIETTIVO

aspetto generale:	Cute e mucose:	peso:
temperatura:	polso:	linfonodi:

TESTA E COLLO
occhi:	bocca:	faringe:
pupille:	lingua	tiroide:
TORACE
forma:	espansione tor:	mammelle:


CUORE
Toni:	O validi	O ovattati
	O ritmici	O aritmici
Aia:	O nei limiti	O ingrandita
Soffi:	O no	O si
Frequenza:	O normale	O tachicardia O bradicardia


POLMONI
m.v.:	O normale	O ridotto
f.v.t.:	O normale	O ridotto
basi:	O libere	O ridotte
rantoli:	O no	O si
crepitio:	O no	O si
stasi:	O no	O si

ADDOME
forma:	O piano	O globoso		O tumefazioni:		O puls.anomale:		O soffi:
trattabile:	O si	O no
dolente:	O no	O si
fegato:	O all'arco	O ingrandito			O dolente
peristalsi:	O valida	O vivace		O assente
giordano:	O neg.	O pos.


ARTERIE
polsi:	rad ds:	sx:	Allen ds:	sx:	Wright ds:	sx:	Adson ds:	sx:
	car ds:	sx:	soffio ds:	sx:	succl.ds:	sx:	soffio ds :
DS arto:	fem:	popl.:	tib.post.:	tib.ant.:		soffio:
SX arto:	fem:	popl.:	tib.post.:	tib.ant.:		soffio:
	p.a. ds		p.a. sx


VENE
DS:	VGS:	conv.:	perf.:		VPS:		retic.:	tla:
		edema:		dist.trof.:		ulcere:	flebiti:
		Homan:		Bauer:
		circ.coscia	ds:	sx:		circ.gamba:	ds:	sx:
	TLA:	diffuse: :		:tronculari		Vena nutr.
	PEF :	diffusa :		localizzata:		edem.:	fibrot.:	sclerot.:
SX:	VGS:	conv.:	perf.:		VPS:		retic.:	tla:
		edema:		dist.trof.:		ulcere:	flebiti:
		Homan:		Bauer:
		circ.coscia	ds:	sx:		circ.gamba:	ds:	sx:
	TLA:	diffuse: :		:tronculari		vena nutr.
	PEF :	diffusa :		localizzata:		edem.:	fibrot.:	sclerot.:

Malformazioni\altro:

richiesti\effettuati:

DIAGNOSI:

INDIRIZZO TERAPEUTICO:

DECORSO: ...............................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................						continua:	O no	O si

DECORSO: .................................
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..........................................................
.........................................................
.........................................................						continua:	O no	O si

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Ultimo aggiornamento: 06 Febbraio 2007

3 minuti di lettura