Cartella ambulatoriale e di ricovero

CHIRURGIA VASCOLARE
Allegato a cartella
Cognome: Nome: Nato il/aa


Indirizzo: Tel:


Professione: M. Curante O Asl O Asl+P O P


     
Anamnesi Patologica Prossima:    

VENE
da anni:
varici :
ds: sx dopo grav.: n.gravid.:
pillola:
pesantezza :
dolore:
edema :
ds: sx :
parestesie:
prurito:
crampi:
irrequiet.:
perimestruale:
ulcere: flebiti: trombosi: familiarità: TLA ds: sx:
Pelv.Comp.S.: dismenorrea: dispareu.: var.vulvari: var.pubiche:
altro e/o specificazioni:        

Arterie
ins.acuta: da aa/ms: claud ds: sx: i.l. : t.rec. : salita :
Dolorea natica : coscia: polpaccio: piede: dita:
dol.riposo: dist.trof.: pot.sess.: amput.:
Dol.nuca: spalle: braccio: polso: pesi: freddo:
parest.: dist.trof.: ede.mani: asph.dig.: dig.mor.: geloni:
TIA:
Addome:
altro e/o specificazioni:

PATOLOGIE CONCOMITANTI:
cuore: ipert.: diabete: reni: stomaco: intestino:: fegato:
polmoni: mammella: genitali: sangue: obesità: traumi: fratture:
gessi: arterie: vene: emicrania: neurol.: depress.: schiena:
tiroide: pelle: immmunol.: emorragie: ernie: emorroidi: epatite:
hiv: mal.ven.:
fumo: alcool: alvo: diuresi: mestruo: menopausa:
allergie farm.: altre allergie: asma: orticaria:
possib.grav.:
altro e\o specificazioni:
Terapia in atto:
Interventi precedenti: sclerosanti:

ESAME OBIETTIVO


aspetto generale:
Cute e mucose:
peso:
temperatura:
polso:
linfonodi:

TESTA E COLLO
occhi: bocca: faringe:
pupille: lingua tiroide:
TORACE
forma: espansione tor: mammelle:
CUORE
Toni:
O validi O ovattati
O ritmici O aritmici
Aia:
O nei limiti O ingrandita
Soffi: O no O si
Frequenza: O normale O tachicardia           O bradicardia
POLMONI
m.v.:
O normale O ridotto
f.v.t.: O normale O ridotto
basi: O libere O ridotte
rantoli: O no O si
crepitio: O no O si
stasi: O no O si

ADDOME
forma: O piano O globoso O tumefazioni: O puls.anomale: O soffi:
trattabile: O si O no
dolente: O no O si
fegato: O all'arco O ingrandito O dolente
peristalsi: O valida O vivace O assente
giordano: O neg. O pos.
ARTERIE
polsi: rad ds: sx: Allen ds: sx: Wright ds: sx: Adson ds: sx:
car ds: sx: soffio ds: sx: succl.ds: sx: soffio ds :
DS arto: fem: popl.: tib.post.: tib.ant.: soffio:
SX arto: fem: popl.: tib.post.: tib.ant.: soffio:
p.a. ds p.a. sx
VENE
DS: VGS: conv.: perf.: VPS: retic.: tla:
edema: dist.trof.: ulcere: flebiti:
Homan: Bauer:
circ.coscia ds: sx: circ.gamba: ds: sx:
TLA: diffuse: : :tronculari Vena nutr.
PEF : diffusa : localizzata: edem.: fibrot.: sclerot.:
SX: VGS: conv.: perf.: VPS: retic.: tla:
edema: dist.trof.: ulcere: flebiti:
Homan: Bauer:
circ.coscia ds: sx: circ.gamba: ds: sx:
TLA: diffuse: : :tronculari vena nutr.
PEF : diffusa : localizzata: edem.: fibrot.: sclerot.:

Malformazioni\altro:
richiesti\effettuati:
DIAGNOSI:
INDIRIZZO TERAPEUTICO:
DECORSO: ...............................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................ continua: O no O si

DECORSO: .................................
..........................................................
..........................................................
.........................................................
......................................................... continua: O no O si


06/02/2007