CHIRURGIA VASCOLARE
   
     
Allegato a cartella
   
Cognome: Nome:Nato il/aa
     
   
     
   
Indirizzo:Tel:
     
   
     
   
Professione: M. Curante  O Asl O Asl+P O P
     
   
     
   
   
Anamnesi Patologica Prossima:  

                                                                                                                                                                                   
VENE
da anni:
     
varici :
     
ds: sx dopo grav.:n.gravid.:
pillola:
     
pesantezza :
     
dolore:
     
edema :
     
ds: sx :
parestesie:
     
prurito:
     
crampi:
     
irrequiet.:
     
perimestruale:
ulcere: flebiti: trombosi: familiarità: TLA ds:sx:
Pelv.Comp.S.: dismenorrea: dispareu.: var.vulvari: var.pubiche:
altro e/o specificazioni:    

                                                                                                                                                                                                                                   
Arterie
ins.acuta:da aa/ms: claud ds: sx: i.l. : t.rec. : salita :
Dolorea natica : coscia: polpaccio: piede: dita:
dol.riposo: dist.trof.: pot.sess.: amput.:
Dol.nuca: spalle: braccio: polso: pesi: freddo:
parest.: dist.trof.: ede.mani: asph.dig.: dig.mor.:geloni:
TIA:
     
Addome:
     
altro e/o specificazioni:
     

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
PATOLOGIE CONCOMITANTI:
cuore: ipert.: diabete: reni: stomaco: intestino:: fegato:
polmoni: mammella: genitali: sangue: obesità: traumi: fratture:
gessi: arterie: vene: emicrania: neurol.: depress.: schiena:
tiroide: pelle: immmunol.: emorragie: ernie: emorroidi: epatite:
hiv: mal.ven.:
fumo: alcool: alvo: diuresi: mestruo: menopausa:
allergie farm.: altre allergie: asma: orticaria:
possib.grav.:
altro e\o specificazioni:
Terapia in atto:
Interventi precedenti: sclerosanti:

                                                               
     
ESAME OBIETTIVO
   
     
   
     
   
aspetto generale:      
Cute e mucose:
   
peso:
temperatura:      
polso:
   
linfonodi:

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
TESTA E COLLO      
   
occhi: bocca: faringe:
pupille: lingua tiroide:
TORACE      
   
forma:espansione tor: mammelle:
CUORE      
   
Toni:
     
O validi O ovattati
O ritmici O aritmici
Aia:
     
O nei limiti O ingrandita
Soffi: O no O si
Frequenza: O normale O tachicardia           O      bradicardia
POLMONI      
   
m.v.:
     
O normale O ridotto
f.v.t.: O normale O ridotto
basi: O libere O ridotte
rantoli: O no O si
crepitio: O no O si
stasi: O no O si

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
ADDOME
forma: O piano O globoso O tumefazioni: O puls.anomale: O soffi:
trattabile: O si O no
dolente: O no O si
fegato: O all'arco O ingrandito O dolente
peristalsi: O valida O vivace O assente
giordano: O neg. O pos.
     
ARTERIE      
   
polsi: rad ds: sx: Allen ds: sx: Wright ds: sx:Adson ds: sx:
car ds: sx: soffio ds: sx: succl.ds: sx:soffio ds :
DS arto: fem: popl.: tib.post.: tib.ant.: soffio:
SX arto: fem: popl.: tib.post.: tib.ant.: soffio:
p.a. ds p.a. sx
VENE      
   
DS: VGS: conv.: perf.: VPS: retic.: tla:
edema: dist.trof.: ulcere: flebiti:
Homan: Bauer:
circ.cosciads: sx: circ.gamba: ds: sx:
TLA: diffuse: : :tronculariVena nutr.
PEF :diffusa :localizzata: edem.: fibrot.:sclerot.:
SX: VGS: conv.: perf.: VPS: retic.: tla:
edema: dist.trof.: ulcere: flebiti:
Homan: Bauer:
circ.cosciads: sx: circ.gamba: ds: sx:
TLA: diffuse: : :troncularivena nutr.
PEF :diffusa :localizzata: edem.: fibrot.:sclerot.:
     
   
Malformazioni\altro:
richiesti\effettuati:
DIAGNOSI:
INDIRIZZO TERAPEUTICO:
DECORSO: ...............................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................continua: O no O si
   
   
DECORSO: .................................
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..........................................................
.........................................................
.........................................................continua: O no O si