Affezioni comuni del cuoio capelluto

Forfora (pitiriasis simplex capitis)

La forfora insorge normalmente fra i 10-25 anni e migliora spontaneamente verso i 45-55; può tuttavia persistere fino alla vecchiaia.

È causata da un accelerato ricambio delle cellule epidermiche che, a causa dell'aumento di velocità di migrazione, non riescono a raggiungere la completa maturazione prima di distaccarsi. Si formano pertanto delle squame bianche o grigiastre (ammassi di cellule cornee), localizzate in chiazze sparse o, più spesso, diffusamente distribuite su tutto il cuoio capelluto.

Il prurito è scarso o assente. A causa della irregolare disposizione delle cellule cornee nella forfora, a differenza di quanto comunemente si ritiene, lo strato corneo è più permeabile di quello di un cuoio capelluto normale e occorre pertanto tenerne conto per evitare l'assorbimento indesiderato di sostanze farmacologicamente attive applicate localmente in lozione.

Le cause sono sconosciute e, in particolare, oscura rimane un'ipotetica influenza 'androgena' suggerita da alcuni Autori. Neppure hanno fondamento scientifico le spesso citate responsabilità dell'apparato digerente e in particolar modo del fegato.

Più interessante appare il dato, scientificamente accertato, che, nelle squame e fra i capelli dei soggetti con forfora è spesso presente in quantità massiva un micete (fungo), il Pityrosporum ovalis, il cui ruolo patogenetico non è tuttavia mai stato definitivamente chiarito.

La forfora può comunque anche essere presente in assenza di elevati quantitativi di Pityrosporum per cui l'opinione più seguita è che non sia il micete responsabile della forfora ma che, al contrario, in molti casi un cuoio capelluto con forfora costituisca un terreno favorevole al suo sviluppo.

Clinicamente si distinguono una pitiriasi secca o semplice, nella quale il cuoio capelluto è coperto da piccole squame molto fini, di facile distacco, che ricoprono gli abiti, con cute normale e modesto prurito, da una pitiriasi grassa o steatoide, nella quale squame più grosse, untuose e giallastre, aderiscono ad un cuoio capelluto talvolta leggermente eritematoso e trasudante; anche in questo caso il paziente può riferire leggero prurito.

Seborrea

Si intende con questo termine l'aumento eccessivo della produzione di sebo per età e sesso dell'individuo. In molti casi è tuttavia il paziente che, per una sua personale valutazione estetica, riferisce di avere seborrèa in assenza di un reale riscontro clinico.

I soggetti con calvizie si lamentano spesso dell'untuosità del cuoio capelluto ma, in realtà, si tratta solo di un effetto 'ottico' causato dall'assenza dei capelli dato che, anzi, alla riduzione di volume dei follicoli piliferi si associa generalmente un analogo fenomeno (involutivo) a carico delle ghiandole sebacee. Nella donna tale condizione può essere invece, in qualche caso, correlata ad un'aumentata produzione di ormoni androgeni e/o prolattina.

Se la seborrea si associa a forfora la formazione di squame giallastre, untuose, prende il nome di pitiriasi steatoide.

Sia la seborrea che l'alopecia androgenetica sono legate ad alterata attività androgena ma non esiste un rapporto fra le due condizioni. Tuttavia il ristagno di sebo, ricco di androgeni (come riferito in altra parte del testo l'androstandiolo non è inattivo come in precedenza ritenuto), potrebbe portare alla formazione di un 'unguento' nocivo per i capelli.

Inoltre, nei casi in cui il paziente riferisce periodiche poussées di seborrea e caduta, è verosimile che in quel momento si sia temporaneamente verificata o un'alterata produzione all'origine, gonadi e surreni, o un alterato utilizzo degli androgeni da parte delle cellule della matrice del pelo e di quelle della ghiandola sebacea (forse per attivazione del citocromo P450, indispensabile per l'attività enzimatica che permette il metabolismo del colesterolo ad ormoni steroidei): i due effetti sono pertanto spesso contemporanei ma non l'uno conseguenza dell'altro.

Dermatite seborroica

È un'affezione molto comune caratterizzata dalla presenza di squame giallastre e untuose che, a differenza della pitiriasi steatoide, si associano ad eritema del cuoio capelluto, a piccole formazioni crostose e a prurito spesso intenso.

Sono spesso interessate anche altre zone, solchi naso-genieni, sopracciglia, ciglia, condotto auricolare esterno, regione retroauricolare, zona centrotoracica e margine d'inserzione frontale del cuoio capelluto (che interessando la cute della parte alta della fronte fino anche a più di un terzo, porta alla formazione della cosiddetta 'corona seborroica').

Nella dermatite seborroica, la cui causa è sconosciuta, l'incremento del Pityrosporum ovale è maggiore rispetto a quanto descritto per la forfora mentre la velocità di secrezione sebacea non è necessariamente aumentata e può, anzi, in taluni casi, essere diminuita.

La composizione qualitativa del sebo è invece modificata: alla riduzione di trigliceridi, squalene e cere esterificate si contrappone l'aumento degli acidi grassi e del colesterolo (con conseguente formazione di prostaglandine - soprattutto PGE2 - attivazione del turn-over cellulare per attivazione dell'adenilciclasi di membrana, attivazione della glicolisi e infine incremento della moltiplicazione cellulare - in modo non dissimile da quanto presunto per la forfora).

Psoriasi

La psoriasi è una malattia cutanea geneticamente determinata con penetranza variabile (non tutti i componenti di una famiglia manifestano cioè la malattia o la presentano a vari livelli di gravità) che si evidenzia, sul cuoio capelluto, con chiazze roseo-rossastre coperte da cumuli compatti di squame color bianco-argenteo.

Nelle forme più gravi tutto il cuoio capelluto può essere coperto (psoriasi a 'calotta' o a 'caschetto') ma l'estensione oltre il margine di inserzione dei capelli è inferiore rispetto alla dermatite seborroica. Il prurito è nella maggioranza dei casi poco pronunciato.

Generalmente non c'è perdita dei capelli dato che, anche qui, come nelle affezioni precedentemente descritte, la papilla germinativa e la matrice del pelo si trovano più profondamente e non sono quindi disturbate dal problema cutaneo di superficie.

Solo di rado si assiste, a livello delle chiazze psoriasiche, ad un incremento del defluvium in telogen senza tuttavia che si associno fenomeni involutivi del follicolo pilifero. L'associazione di aumentato flusso ematico locale ad anomalie della cheratinizzazione cellulare determina in genere un'aumentata penetrazione delle sostanze applicate sul cuoio capelluto e conseguentemente una maggiore possibilità di assorbimento (penetrazione nei vasi sanguigni e relativi eventuali effetti collaterali).

Trattamento

Prima di intraprendere la Terapia sarà opportuno effettuare una diagnosi precisa. In caso di impossibilità clinica il dubbio fra dermatite seborroica e psoriasi potrà essere risolto da un esame istologico (nella psoriasi: ipercheratosi con paracheratosi focale, pustole spongiformi, leucociti polimorfonucleati nell'epidermide, ascessi di Munro-Sabouraud - sterili - all'interno dello strato corneo, papillomatosi, incremento emodinamico con creazione di shunt artero-venosi etc; nella Dermatite seborroica: acantosi irregolare con strato corneo sottile orto e paracheratosico, spongiosi, vescicole spongiotiche, exocitosi dei linfociti).

Trattare ad esempio una dermatite seborroica o una Psoriasi come 'forfora' porterà inevitabilmente ad un fallimento terapeutico con aggravamento dello stato ansioso del paziente.

La diagnosi e il trattamento della psoriasi e della dermatite seborroica sono di competenza esclusivamente sanitaria e che quindi sono assolutamente da evitare 'tentativi terapeutici' (con sostanze farmacologiche) non consigliate da medici.

Terapia locale

Le sostanze più conosciute e impiegate sono l'acido salicilico, i catrami vegetali e minerali, il solfuro di selenio, lo zinco piritione, i cortisonici, gli imidazolici e in generale gli antifungini, lo zolfo, gli antiandrogeni, il glicole propilenico.

• Acido salicilico
  Potente cheratolitico (a concentrazione superiore al 3%), viene utilizzato per la rimozione delle squame ma, prima di usarlo, sarà opportuno valutare strutturalmente i capelli per evitare di danneggiarli.
• Catrami:
  Il catrame costituisce la frazione oleosa del liquido condensabile prodotto per distillazione secca (fuori dal contatto con l'aria) di sostanze organiche. I catrami vengono classificati in tre gruppi principali:
  • catrami vegetali (dal legno di pino, abete, larice, ginepro, betulla, faggio, tiglio etc): attività antibatterica, antiprurito, antiinfiammatoria;
  • catrami di schisti bituminosi (per distillazione frazionata degli schisti bituminosi, che contengono un'elevata percentuale di resti di pesci fossili), attività antiseborroica, riducente (rallentamento della velocità riproduttiva delle cellule dell'epidermide), antiinfiammatoria;
  • catrami di carbon fossile (coaltar): attività riducente e antiseborroica.
• Solfuro di selenio e zinco piritione: prevalente azione antimicotica e moderatamente riducente.
• Zolfo: azione fungicida e antiseborroica; modesta azione cheratolitica e riducente. Recentemente le sue capacità terapeutiche sono state molto ridimensionate.
• Imidazolici: azione fungicida e moderatamente antibatterica. L'utilizzo topico in adeguato veicolo unisce alla praticità d'uso la praticamente completa assenza di effetti collaterali (fenomeni 'irritativi' di vario genere sono invece frequenti con catrame, zolfo, solfuro di selenio e zinco piritione).
• Cortisonici: usati in crema, gel o lozione, sono particolarmente attivi sulla componente infiammatoria e sul prurito. I noti effetti di 'rimbalzo' causati dai derivati 'fluorurati' (soprattuto se la sospensione è brusca) ne sconsigliano l'uso quotidiano per periodi prolungati.
• Antiandrogeni (progesterone, spironolattone, ciproterone acetato, acido azelaico etc): vengono impiegati per ridurre la secrezione sebacea. Anch'essi, come i cortisonici, saranno descritti in maniera più approfondita nel capitolo relativo alla terapia della calvizie. La scarsa reperibilità sul mercato per alcuni di essi in lozioni adatte per il cuoio capelluto ne rende, all'atto pratico, difficile l'utilizzo.
• Glicole propilenico: usato in genere come 'veicolo' di sostanze attive possiede in realtà un'attività antimicotica particolarmente specifica per il Pityrosporum ovale.

Terapia generale

La credenza che la seborrea possa essere legata a 'disturbi del fegato' o ad alterazioni dell'assetto lipidico nel sangue è assolutamente priva di fondamento (dato che i grassi che compongono il sebo vengono infatti sintetizzati ex novo direttamente dalla ghiandola sebacea). A seconda dei casi potranno essere utilizzati gli imidazolici, i corticosteroidi e gli antiandrogeni (solo nelle donne con documentato iperandrogenismo).