Patologie dell'occhio: il glaucoma

Che cos'è il glaucoma?

Il glaucoma è una malattia cronica e bilaterale del Nervo ottico caratterizzata da un danno progressivo delle fibre nervose che lo compongono; la causa è una pressione interna maggiore di quanto l'occhio non possa tollerare.
In pratica all'interno dell'occhio è contenuto un liquido trasparente (umore acqueo) che serve a nutrire la cornea ed il cristallino, portandosi via i loro prodotti di scarto: esso viene prodotto dietro l'iride, fluisce in avanti e viene scaricato in corrispondenza dell'angolo dell'occhio. Se non c'è equilibrio tra la quantità di liquido prodotto e quella di liquido scaricato, la pressione interna dell'occhio aumenta.
Il flusso dell'umore acqueo può essere paragonato a quello dell'acqua in un lavandino: se il rubinetto è troppo aperto (eccesso di produzione) o se l'angolo dell'occhio si intasa (difetto di smaltimento), la pressione aumenta. Se questa ipertensione intraoculare dura a lungo, vengono danneggiate le fibre nervose del nervo ottico, che servono a trasportare al cervello gli stimoli visivi raccolti dall'occhio. Pertanto, se la malattia non viene curata, il rischio di perdere la vista è elevato.

I tipi di Glaucoma

Glaucoma cronico ad angolo aperto
È il glucoma più comune dato da uno squilibrio della quantità di umore acqueo presente, per cui lentamente nel tempo si instaura un progressivo aumento di pressione dell'occhio. Esso si manifesta prevalentemente nell'età adulta ed è più frequente nelle persone anziane. Oltre i 65 anni 1 individuo su 50 ha il glaucoma. Il Glaucoma è una malattia a progressione estremamente lenta: i primi danni sono rilevabili mediamente dopo 10 anni. Il problema è che essendo la malattia così lenta e indolore (asintomatica), non ci si rende conto di averla fino a quando il Nervo ottico non è gravemente danneggiato.

Glaucoma ad angolo stretto
È il glaucoma meno comune in cui, per una malformazione dell'angolo dell'occhio, l'iride può improvvisamente addossarsi alla cornea, bloccando il deflusso dell'umore acqueo. I soggetti con questa predisposizione possono così avere, senza sintomi premonitori, un "attacco acuto di glaucoma", in cui i disturbi visivi (visione sfuocata ed aloni colorati intorno alle luci) possono essere accompagnati da dolore forte, nausea e vomito. In questi casi è necessario l'intervento immediato dell'oculista.

Sindrome Pseudoesfloliativa (PXS)
Si tratta di un glaucoma ad angolo aperto di tipo secondario. In questa malattia il cristallino ed altre strutture si desquamano producendo una specie di forfora, che intasa i canali da cui defluisce l'umore acqueo, provocando, nel 50% dei casi, un aumento della pressione dell'occhio (glaucoma pseudoesfoliativo).
L'incidenza del glaucoma pseudoesfoliativo è maggiore nel Nord Europa, con valori in Svezia del 75% rispetto al 10% degli USA. In Italia ha un'incidenza del 30%. Nella metà dei casi la malattia interessa un solo occhio. Si tratta di una malattia generalizzata: materiale pseudoesfoliativo si deposita all'interno dell'occhio, ma anche nei vasi e negli organi interni (cuore, fegato, reni), anche se non sono conosciuti danni diversi da quelli derivanti dal glaucoma. Nonostante solo nel 2% dei casi vi sia un angolo stretto, nel 2-23% l'angolo è occludibile (possibilità di glaucoma acuto). Per questo è consigliabile l'esecuzione di un test di provocazione. La pressione intraoculare ha maggiore variabilità giornaliera che nel glaucoma cronico semplice, pertanto è utile eseguire periodicamente una curva tonometrica.

Come si identifica il glaucoma?

La presenza di un glaucoma si evidenzia attraverso i seguenti parametri:

1. La misurazione della pressione intraoculare (Tonometria).
   Si tratta di un indice prezioso per scoprire una situazione pericolosa. La pressione media degli individui di razza bianca è di 16 mm di mercurio. Per definizione si considera alta se è maggiore di 21 mm Hg. Pertanto avere una pressione pari a 23 mm comporta un rischio 10 volte maggiore di avere un glaucoma, a 32 mm il rischio è 40 volte.
   Il 40% circa dei soggetti con glaucoma non ha mai una pressione dell'occhio elevata (> di 22 mm Hg). Ciò forse per una debolezza strutturale del nervo ottico o della sua vascolarizzazione, che lo rendono più suscettibile alla pressione. Questo tipo di glaucoma viene denominato "normotensivo"; purtroppo la diagnosi avviene solitamente in stadi più tardivi rispetto al glaucoma cronico classico. Proprio per il fatto che la pressione intraoculare risulta maggiore di 22 mm Hg solo nel 60% dei glaucomatosi, l'esclusiva misurazione della pressione non è sufficiente come screening per il glaucoma.
    
2. Valutazione della papilla ottica (punto in cui le fibre del nervo ottico lasciano il bulbo oculare).
   Si osserva con l'oftalmoscopia o Esame del Fundus. Un'escavazione della papilla è da considerarsi sospetta e quindi mette in preallarme perché in alcuni individui può essere indice di glaucoma.
    
3. Valutazione dell'angolo irido-corneale dell'occhio con la Gonoscopia.
    
4. Valutazione del campo visivo mediante la Perimetria.
   È questa la prova tangibile di un effettiva alterazione della sensibilità retinica e quindi di un danno al nervo ottico. Il glaucoma è una malattia a progressione estremamente lenta: la perdita stimata di fibre è del 3% all'anno, di conseguenza il campo visivo si altera dopo che l'aumento di pressione dell'occhio dura da anni; purtroppo questo è un esame che rileva lesioni quando sono già state danneggiate almeno il 30% delle fibre del nervo ottico. Per questo motivo negli ultimi anni si stanno sviluppando sistemi di rilevamento dei danni alternativi, che analizzano l'immagine della papilla ottica con sistemi computerizzati sofisticati (Heidelberg, GDX, SLO).
   Per determinare se il danno dovuto al glaucoma progredisce sarà necessario ripetere gli esami regolarmente.

Quali sono i fattori di rischio?

• Valori di pressione intraoculare: l'incidenza del glaucoma aumenta esponenzialmente con la pressione intraoculare.
• Familiarità: se i genitori sono affetti il rischio è 2 volte, se lo sono i fratelli 3 volte.
• Età: l'incidenza del glaucoma aumenta linearmente con l'età. A 60 anni il rischio di glaucoma è doppio, a 70 è 2.5 volte, oltre 75 anni è 5 volte; una familiarità positiva associata ad età > 40 comporta un rischio 5 volte.
• Fattori oculari che indicano un nervo ottico più suscettibile: miopia, emorragie o atrofia della retina intorno alla papilla.
• Vasospasmo: 48% dei glaucomi normotensivi soffrono di emicrania. Tutte le malattie che riflettono un'instabilità vasomotoria sono da considerarsi fattori di rischio (è dimostrato che il flusso sanguigno capillare periferico è più lento nei NTG, con variazioni ancora maggiori dopo esposizione al freddo).
• Ipotensione arteriosa (pressione bassa) o altri fattori vascolari (malattie cardiovascolari, diabete, maggiore viscosità del sangue); coloro che hanno una bassa pressione sanguigna hanno un deterioramento del CV maggiore dei normotesi, pertanto soprattutto nel glaucoma normotensivo, è utile informare l'internista del rischio di somministrare un farmaco che abbassa la pressione arteriosa.
• Alterazioni posturali: la posizione corporea influenza la pressione intraoculare; vi sono soggetti con pressione intraoculare normale da seduti e 37 mm Hg a candela (ad esempio durante esercizi di yoga).

Come si cura il glaucoma?

Negli ultimi anni si sono resi disponibili sul mercato un'enorme varietà di farmaci capaci di ridurre la pressione intraoculare (ipotonizzanti).
A seconda del tipo, i colliri devono essere somministrati una o più volte al giorno, con regolarità e continuità. Lo scopo è quello di mantenere la pressione costante nell'arco delle 24 ore.

Come è meglio comportarsi se si dimentica una dose? È necessario somministrarsi il collirio non appena possibile e riprendere successivamente con i soliti orari.

Purtroppo i farmaci ipotonizzanti possono avere effetti collaterali ed interagire con altri farmaci, pertanto è importante informare il proprio oculista di tutti i medicinali che si stanno prendendo. È inoltre necessario comunicare l'insorgenza di qualsiasi disturbo, in modo da potere trovare insieme una terapia efficace e ben tollerata.

Quali sono gli effetti collaterali della terapia medica?

Le gocce oftalmiche possono provocare:

• bruciore;
• arrossamento agli occhi;
• visione sfuocata;
• mal di testa;
• alterazione del polso, del battito cardiaco o della respirazione.

Le pillole per diminuire la pressione dell'occhio possono a volte causare:

• formicolio alle dita;
• sonnolenza;
• irregolarità intestinali e inappetenza;
• calcoli renali;
• anemia o facilità al sanguinamento.

Glaucoma: Chirurgia Laser o Chirurgia operatoria

Nel caso la terapia medica non sia molto efficace nel ridurre la pressione dell'occhio si ricorre alla chirurgia laser, utile in diversi tipi di glaucoma.

Nel glaucoma classico, cronico e ad angolo aperto, si utilizza il laser per allargare i canali da cui defluisce l'umore acqueo (trabeculoplastica o ALT). La sua efficacia è dell'80%, ma tende a ridursi nel tempo. Nel glaucoma ad angolo chiuso, il laser crea un foro nell'iride (iridotomia) per permettere al liquido di raggiungere la zona di drenaggio. Quando, per il controllo del glaucoma, è invece più indicato l'intervento chirurgico, si crea artificialmente un canale da cui l'umore acqueo possa defluire dall'occhio (trabeculectomia o viscocanalostomia). Nell'85% dei casi si ottiene una pressione

Riuscita del trattamento

Il trattamento del glaucoma richiede uno sforzo congiunto del paziente e del medico. Il paziente deve impegnarsi a somministrarsi le gocce con diligenza e regolarità, mentre l'oculista deve monitorare ed aggiustare al meglio la terapia. È importante non interrompere mai il trattamento né cambiare medicinali senza prima consultare lo specialista. 
I periodici controlli oculistici e la terapia proseguiranno per tutta la vita. Non bisogna dimenticare che si tratta della propria vista, quindi bisogna fare di tutto per conservarla!