Refertazione videocapillaroscopia a sonda ottica (VCSO) e termografia per contatto (TGC)

 
SERVIZIO DI CAPILLAROSCOPIA E Termografia


SIG. ............................................... DATA ..................................................
quesito diagnostico ............................................................................
ESAME RICHIESTO 0 CAPILLAROSCOPIA
0 TERMOGRAFIA
DISTRETTO ESAMINATO 0 VISO, COLLO
0 TORACE
0 ADDOME
0 MANI, ARTI SUPERIORI
0 PIEDI, ARTI INFERIORI
0 FIANCHI
0 INTERNO COSCIA
0 ESTERNO COSCIA
0 GENITALI


----------------------------- CAPILLAROSCOPIA ------------------------------------

organ. rete capill. normale: border-line: alterata:
visib. plesso ven. subpapill.: densità capillare:
morfologia Capillare patologica: ectasie:
megacapillari: aree avascolari: Edema intercell.:
microemorragie recenti: microemorragie inveterate:
microaneurismi: flusso capillare normale:
sludge: pattern sclerodermico:
neoangiogenesi: ispessim. membrana basale:;
note particolari:
......................................... TERMOGRAFIA...... .................................
distrib. calore normale: border-line: alterata:
zone ipertermiche: zone ipotermiche:
note particolari:
...............................................................
CONLUSIONI:
L'esaminatore,

06/02/2007