Trattamenti efficaci per la cura della disfunzione erettile

Oggi esistono diversi trattamenti efficaci per la cura della DE, che variano a seconda dell’entità del problema, della sua origine, delle esigenze del paziente e della coppia: dalla terapia farmacologica, alla psicosessuale, fino a quella chirurgica.

La Terapia orale: i PDE5 inibitori

La vera innovazione in quest'ambito sono gli inibitori della fosfodiesterasi 5 ( PDE-5 ). Si tratta di farmaci orali, in grado di migliorare la funzione erettile potenziando l’effetto dell’ossido nitrico (NO), il principale mediatore dell’erezione peniena. Tali farmaci, infatti, inibendo l'enzima fosfodiesterasi 5, fanno sì che il rilassamento delle cellule muscolari lisce del pene venga amplificato, garantendo un'erezione più rigida e duratura.
In Italia, il primo inibitore della PDE5 fu introdotto in commercio nel 1998. Si trattava del sildenafil. Negli anni successivi si sono aggiunti altri due farmaci: il vardenafil ed il tadalafil. Inibendo la PDE5, sildenafil, vardenafil e tadalafil ottengono l’effetto di amplificare l'azione di NO e quindi potenziare il fisiologico meccanismo dell’erezione. I PDE5i, quindi, non inducono direttamente l’erezione, bensì ottimizzano il meccanismo in presenza di uno stimolo fisiologico. Perché i PDE5i funzionino, quindi, vi deve essere almeno una minima produzione endogena di NO. Il meccanismo d’azione è simile per tutti e tre i farmaci, che hanno dimostrato in importanti studi clinici di essere efficaci e ben tollerati.

In dieci anni, milioni di pazienti in tutto il mondo hanno assunto inibitori della PDE5, dimostrando sul campo che si tratta di farmaci sicuri, anche se assunti ripetutamente nel lungo periodo, purché si rispettino le avvertenze e le controindicazioni riportate sul foglietto illustrativo. Sebbene il profilo di efficacia e sicurezza dei PDE5i sia ottimale, quindi, è necessario che il loro utilizzo avvenga sotto la guida ed il controllo di  un medico specialista.

I PDE5i vengono assunti oralmente ed assimilati in circolo attraverso l’apparato gastroenterico. In un tempo variabile da 20 minuti circa a due ore dopo l’assunzione, a seconda della molecola, del dosaggio impiegato e della risposta individuale, il farmaco raggiunge adeguate concentrazioni ematiche e produce il suo effetto inibitorio sulla PDE5, potenziando la risposta erettile. L’erezione, comunque, non risulta affatto “meccanica” o “automatica”, tutt’altro! Presuppone,anzi, che vi sia non solo un normale desiderio sessuale, ma anche un’adeguata stimolazione erotica.
La durata d’azione, vale a dire il lasso di tempo in cui l’erezione risulterà facilitata e migliorata, varia con i tre diversi farmaci a seconda della loro emivita, ma è comunque fortemente variabile da un paziente all’altro. In ogni caso, nei soggetti che rispondono alla terapia, la durata non è mai inferiore alle 4 ore, e con il farmaco a più lunga Emivita (tadalafil) può superare le 36 ore.
Gli inibitori della PDE5 rappresentano oggi la prima scelta terapeutica in pressoché tutte le forme di disfunzione erettile, efficaci e ben tollerati in oltre il 70% dei casi di DE. Ovviamente, non tutti i casi di disfunzione erettile sono uguali. Sappiamo che la DE può essere di diversa eziologia e severità, e l’efficacia dei PDE5 può variare nelle diverse categorie di pazienti.  Tuttavia non vi è alcuna forma o tipologia di disfunzione erettile in cui gli inibitori della PDE5 non siano efficaci, almeno in una minoranza di pazienti. Per questo motivo, qualunque sia la tipologia di DE, la maggior parte degli specialisti considera altre opzioni terapeutiche solo dopo che questi farmaci orali si sono dimostrati inefficaci.

Confronto tra gli inibitori della PDE5

Tutti e tre inibitori della PDE5 attualmente in commercio sono efficaci e ben tollerati. Gli studi di confronto fino ad ora eseguiti, infatti, non hanno evidenziato alcuna sostanziale differenza in termini di efficacia e sicurezza. Tuttavia i pazienti possano preferire l’uno o l’altro di questi medicinali, soprattutto in base a differenze farmacocinetiche.
In particolare: a differenza di vardenafil e sildenafil, la cui emivita è mediamente di 4 ore, il tadalafil ha un’emivita di 17,5 ore, che si traduce in una lunga durata d’azione, che spesso raggiunge e, talvolta supera le 36 ore; tadalafil,inoltre, a differenza degli altri due famraci, non risente dell’assunzione di alcol e cibo.
Le caratteristiche di lunga durata di azione di tadalafil, consentono al paziente di mantenere una costante risposta al farmaco anche con una singola somministrazione quotidiana a dosaggio più basso. Per questo motivo, è stato recentemente introdotto tra le scelte  terapeutiche per la DE il 'Cialis giornaliero, che per la prima volta consente al paziente con DE di normalizzare la propria Erezione senza dover programmare l'assunzione di una compressa prima del rapporto sessuale.
Nonostante il meccanismo d’azione sia comune a tutti e tre i farmaci, è opinione di molti specialisti che possano esservi nel singolo paziente differenze individuali nella risposta all’una o all’altra molecola. La mancata risposta ad uno dei tre medicinali, pertanto, non sempre significa mancata risposta all’intera classe farmacologia. 

Le altre terapie

Sebbene la maggioranza dei pazienti affetti da DE risponda ottimamente agli inibitori della PDE5, nel 20-30% circa dei pazienti il risultato di questa terapia è insoddisfacente. Inoltre, in pazienti cardiopatici che assumono nitroderivati, cioè i comuni farmaci antianginosi, i PDE5i sono controindicati e non possono essere utilizzati.
Per questa minoranza di pazienti si ricorre quindi a trattamenti di seconda linea, di tipo medico o chirurgico, che consentono di ripristinare l’attività sessuale nella quasi totalità dei pazienti. Ecco quali nello specifico:

• Farmacoterapia intracavernosa. L’alprostadil è un farmaco a base di prostaglandine PGE1, che viene iniettato direttamente nel pene e determina una potente vasodilatazione delle arterie cavernose, favorendo l’erezione. Sebbene invasiva, questa terapia è ben tollerata, e rappresenta la principale opzione di seconda linea nei casi non trattabili con PDE5i.
• Vacuum device. Alcuni pazienti preferiscono utilizzare il vacuum device, uno strumento meccanico che induce l’erezione creando un effetto di vuoto spinto attorno al pene, e richiamando così sangue nei corpi cavernosi. Il sangue rimane “intrappolato” nel pene grazie ad un anello di costrizione che si applica alla base dei corpi cavernosi.
• Protesi peniena. Un’ulteriore opzione terapeutica, proposta di solito come ultima risorsa nel caso in cui tutti gli altri trattamento abbiano fallito, è l’impianto di una protesi peniena. Le protesi moderne sono efficienti ed affidabili, ed in pazienti adeguatamente motivati possono risolvere anche i casi di DE più severi. Bisogna sottolineare, però, come sia sbagliato indirizzare immediatamente alle terapie di secondo livello un paziente in cui i PDE5i sembrano inizialmente fallire. In alcuni casi, infatti, questi medicinali vengono giudicati inefficaci non perché il paziente sia davvero resistente, ma perché non sono stati assunti secondo i tempi e le modalità più corrette. È importante che sia uno specialista a valutare l’effettiva necessità di passare a terapie di secondo livello, magari dopo aver riproposto l’assunzione dei PDE5i per un più accurato periodo di prova.

La terapia psicosessuale 

Non è ancora del tutto chiaro come i fattori psicologici possano favorire l’insorgenza della Disfunzione Erettile. Tuttavia condizioni di stress, ansia e depressione provocano l’iperattività del sistema nervoso simpatico favorendo l’insorgenza di tale patologia. Una condizione particolare è rappresentata dalla cosiddetta ansia da prestazione, che inibisce l’erezione. È frequente tra i giovani alle prime esperienze sessuali, tra coloro che affrontano una nuova partner, o tra quelli che hanno appena fallito nei rapporti sessuali. Nel caso in cui la Disfunzione Erettile sia da attribuire a fattori psicologici, è indispensabile la terapia psicosessuale per eliminare i fattori che l’hanno determinata. Questa strategia curativa è utile anche in caso di disfunzione organica per alleviare il senso di ansietà che deriva dal disagio da deficit erettile.