Calcolosi e calcoli biliari: quali sono i sintomi e che cosa fare

calcolosi e calcoli biliari quali sono i sintomi e che cosa fare
Redazione Paginemediche
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Che cos'è la calcolosi biliare

La calcolosi biliare è una malattia assai diffusa nel mondo occidentale, presente in percentuali variabili dal 5% al 25% circa nella popolazione adulta dei vari paesi americani ed europei (soprattutto nordeuropei). I dati italiani derivano da studi condotti negli anni '80, che hanno potuto accertare che:

  • la calcolosi è complessivamente presente nel 10% della popolazione generale;
  • i soggetti di sesso femminile sono più colpiti, in percentuali doppie rispetto a quelli di sesso maschile (15% versus 7 %);
  • con l'avanzare dell'età si incrementa significativamente la prevalenza della malattia in entrambi i sessi.


Che cosa sono i calcoli biliari

I calcoli biliari sono essenzialmente di tre tipi: di colesterolo, pigmentari e misti e possono essere presenti nella colecisti, nelle vie biliari o contemporaneamente in entrambe queste strutture anatomiche.

Il processo di formazione dei calcoli è lento ed è stato studiato soprattutto per quanto riguarda i calcoli di colesterolo. Inizialmente si ha un'aumentata concentrazione di Colesterolo nella bile (per anomalie congenite del metabolismo epatico dei grassi endogeni o provenienti dall'alimentazione o per una riduzione degli agenti biliari solubilizzanti il colesterolo), l'aggregazione in nuclei e successivamente in cristalli di colesterolo, che poi sono la base per successivi calcoli.

La colecisti è il punto dove più facilmente possono formarsi calcoli, proprio perché vi è ristagno di bile nel suo interno quando si è a digiuno e vi è il tempo per la nucleazione e la cristallizzazione di una bile più ricca di colesterolo. Se la Colecisti presenta, per patologie intrinseche, uno svuotamento ritardato, lento o inefficace, più facilmente si formano calcoli.

I calcoli pigmentari rappresentano una minoranza dei calcoli biliari (circa il 20-25% nei riscontri operatori) e sono così nominati per il loro colore scuro. Sono costituiti da una miscela di colesterolo, fosfato e carbonato di calcio e da un particolare pigmento, la bilirubina. Sono in genere associati a malattie ematologiche croniche capaci di indurre emolisi (distruzione, cioè, dei globuli rossi) e liberazione della emoglobina contenuta all'interno dei globuli rossi, che poi viene degradata a formare bilirubina. Questo tipo di calcoli è più frequente negli anziani e nelle malattie croniche avanzate del fegato.
 

Cause della calcolosi biliare

  • L'obesità costituisce un fattore di rischio accertato, soprattutto nelle donne: in questa condizione, genetica o da dieta incongrua, si realizza una aumentata sintesi ed escrezione biliare di colesterolo.
  • Altro fattore di rischio è di certo l'infezione delle vie biliari, importante particolarmente per la genesi dei calcoli pigmentari.
  • L'età può essere considerata anch'essa un fattore di rischio in quanto la prevalenza della calcolosi è nettamente aumentata negli anziani, probabilmente per la maggiore concentrazione di colesterolo nella bile e la ipomobilità della colecisti. Alla luce di questi dati, considerando il progressivo aumento dell'età media della popolazione italiana, è ipotizzabile che la calcolosi biliare sarà destinata a diventare un crescente problema sanitario nei prossimi anni.
  • La gravidanza (soprattutto le gravidanze multiple) determina un ristagno di bile nella colecisti con incompleto svuotamento e facilità alla formazione dei cristalli di colesterolo, precursori dei calcoli. Gravidanza e obesità sono fattori di rischio che si autopotenziano.
  • Anche l'uso dei contraccettivi orali si associa a un aumentato rischio di calcolosi biliare.
  • Infine, i comportamenti alimentari più a rischio per lo sviluppo di calcoli biliari si identificano essenzialmente in una dieta povera di fibre e ricca di colesterolo e trigliceridi.

 

Segni e sintomi della calcolosi biliare

I calcoli biliari possono dar luogo a sintomi specifici (come il dolore tipico, la cosiddetta colica biliare o complicanze della malattia) oppure la loro presenza può rimanere silente (litiasi asintomatica).

Da queste due eventualità scaturisce un approccio decisionale completamente differente.

I pazienti asintomatici possono non avere nessun sintomo specifico per molti anni; in essi la probabilità di sviluppare dolore biliare è di circa il 10% a 5 anni e del 20% a 15-20 anni, con un rischio annuo di presentare coliche biliari che diminuisce significativamente con il passare del tempo.

In alcuni studi nei quali si è potuto controllare i pazienti per un lungo periodo, è stato verificato che in questi pazienti la probabilità annua di sviluppare una complicanza di rilievo è di circa 1%. In base a questi dati non vi è razionale per l'indicazione ad un intervento di colecistectomia di elezione, profilattica, in pazienti con calcolosi asintomatica.

Naturalmente, la questione è completamente diversa in presenza di una calcolosi sintomatica, laddove è necessaria una decisione terapeutica. La malattia si può presentare con dolore, in genere dovuto al passaggio di calcoli nel dotto cistico o nel dotto coledoco, oppure con complicanze di grande rilievo clinico quali colecistite acuta con possibilità di infezione fino all'ascesso o perforazione della colecisti, infezioni acute delle vie biliari, ostruzione del dotto coledoco con ittero, pancreatite acuta. Queste sono tutte evenienze cliniche che, se non riconosciute e trattate rapidamente, possono portare a complicanze gravi, talvolta fatali.

 

Diagnosi di calcolosi biliare

Una buona indagine anamnestica e clinica indirizza già sufficientemente alla corretta diagnosi. La conferma arriva dai dati di laboratorio (incremento delle cosiddette indagini di stasi biliare) e soprattutto dalle tecniche di immagine.

L'ecografia rappresenta la tecnica di scelta, in quanto diagnostica in oltre il 90% dei casi, non è invasiva, è relativamente poco costosa e riproducibile. In caso di calcolosi biliare, l'ecografia permette di avere altre notizie utili per la valutazione generale della malattia e del paziente (spessore della colecisti, dilatazione dei dotti biliari, patologie associate epatiche e/o pancreatiche, etc.).

La radiografia diretta dell'addome e la colecistografia aggiungono poco ai dati ecografici e vengono richieste solo in casi particolari.

La tomografia assiale computerizzata (TAC) è inferiore all'ecografia per quanto riguarda la calcolosi biliare e può essere utile nel dimostrare il grado di calcificazione dei calcoli in pazienti in cui viene tentato un trattamento di dissoluzione dei calcoli con farmaci.

Nel caso i calcoli siano nelle vie biliari, il problema diagnostico può non essere risolto dall'ecografia e si deve ricorrere ad altre indagini più sofisticate quali la colangiografia in risonanza magnetica nucleare (RMN) o la colangiografia retrograda endoscopica, tecniche che in genere richiedono il ricovero ospedaliero.

 

Terapia della calcolosi biliare

La Colecistectomia costituisce la terapia di scelta nei pazienti con calcolosi sintomatica della colecisti e ragionevole rischio anestesiologico. Può essere effettuata per via laparotomica o laparoscopica.

  1. Nel primo caso si rimuove la colecisti intera con tutto il suo contenuto attraverso un'apertura laparotomica dell'addome; si tratta di un intervento a basso rischio di complicanze con una mortalità intraoperatoria prossima allo zero (fattori di rischio sono l'età avanzata, la presenza di ostruzione con esplorazione del dotto coledoco, la necessità di operare in urgenza e non in elezione).
  2. La colecistectomia laparoscopica è stata introdotta nella pratica routinaria alla fine degli anni '80 e consiste in un intervento ad addome chiuso, con l'ausilio di alcuni strumenti (videocamera, strumenti operatori) che vengono infissi nell'addome e che permettono l'asportazione della colecisti e del suo contenuto. I vantaggi sono legati a tempi minori di degenza ospedaliera (in genere i pazienti vengono dimessi 24 ore dopo la procedura), alla riduzione del dolore nel periodo postoperatorio, al minor tempo di convalescenza. Le complicanze della procedura sono abbastanza sovrapponibili a quelle della chirurgia tradizionale, così come la mortalità. In una certa quota di pazienti (5% circa) la colecistectomia laparoscopica si rileva impossibile e viene convertita in colecistectomia tradizionale ad addome aperto durante la stessa seduta operatoria. Le controindicazioni alla colecistectomia laparoscopica sono l'insufficienza respiratoria da enfisema polmonare, l'infarto del miocardio recente, la cirrosi epatica scompensata, l'obesità di grado marcato, pregressi interventi addominali per eventuali aderenze intraaddominali. Nel caso di calcolosi del coledoco il trattamento può essere endoscopico o chirurgico.

È possibile un trattamento medico della calcolosi della colecisti mediante farmaci quali gli acidi cheno ed ursodesossicolico, che agiscono solubilizzando il colesterolo biliare e riducendone la sintesi epatica e anche l'assorbimento intestinale. In circa il 30-40% dei pazienti con calcoli piccoli, di colesterolo puro, radiotrasparenti (con minima quota, cioè, di calcio) e con colecisti normofunzionante, è possibile ottenere la dissoluzione dei calcoli. Il problema è che tale trattamento deve essere protratto per lunghi periodi (anni).

Onde d'urto generate al di fuori del corpo da particolari apparecchi possono frantumare i calcoli biliari, alla stessa stregua di quanto avviene per quelli renali. I criteri di inclusione per questo trattamento sono verificabili, però, solo in un quinto dei pazienti con calcoli colecistici e tale terapia può determinare frequentemente coliche biliari ed altre complicanze di rilievo.

01/10/2015
29/03/2012
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